☰

Центр лечения инсульта. Геморрагический инсульт диагностика клиника лечение Геморрагический инсульт клиника диагностика лечение

Головная боль, особенно повторяющаяся с однотипной локализацией всегда должна привести на консультацию и обследование к неврологу. Выявленная вовремя аневризма или другая патология сосудов, своевременное оперативное лечение могут спасти от мозговой катастрофы и даже смерти. Поэтому придется делать магнитно-резонансную томографию, возможно и с введением контрастного вещества и в режиме ангиографии. Объём обследований назначается индивидуально.

Возможны и консультации окулиста, кардиолога, ревматолога, эндокринолога, сдача анализов крови – коагулограмма, липидограмма.

Диагноз геморрагического инсульта ставится неврологом клинически. Для нейровизуализации проводится компьютерная томография головного мозга, которая сразу же «видит» первичное кровоизлияние.

Лечение геморрагического инсульта

Больной незамедлительно должен быть госпитализирован в специализированное отделение с наличием реанимации и нейрохирурга. Основной метод лечения – нейрохирургический – убрать излившуюся кровь. Решается вопрос оперативного лечения по данным компьютерной томографии и оценке количества излившейся крови и зоны поражения. Учитывается и тяжесть общего состояния больного. Делается целый ряд анализов, больной осматривается окулистом, терапевтом, анестезиологом.

Недифференцированное лечение инсульта включает:

Нормализацию функции внешнего дыхания, дыхательная реанимация; - регуляцию функций сердечно – сосудистой системы; - коррекцию артериального давления; - нейропротекция – семакс 1,5% - капли в нос; цераксон или сомазина, церебролизин внутривенно, цитохром, цитомак. - антиоксиданты – милдронат, актовегин или солкосерил, мексидол внутривенно; витамин Е. - вазоактивные препараты для улучшения микроциркуляции – трентал, сермион.

Дифференцированное лечение геморрагий:

Нейрохирургическое лечение; - строгий постельный режим, приподнятый головной конец кровати; - при необходимости – глюкокортикоиды, маннит, лазикс,антагонисты кальция, антисеротонинергические средства, ингибиторы протеаз, аминокапроновая кислота, гемофобин… - при черепно – мозговых травмах – антибиотики.

Серьезность перечисленных препаратов исключает любую самодеятельность в назначениях. В подостром периоде и периоде последствий геморрагического инсульта больные должны находиться на диспансерном учете, лечить основное соматическое заболевание, проходить курсы нейрореабилитации.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние развивается при разрыве аневризмы сосуда или другой сосудистой мальформации с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство (полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга, заполненная спинномозговой жидкостью (ликвором).

В развитии выделяют три стадии:

1 излитие крови в субарахноидальное пространство, распространение по ликворным путям и развитие ликворно-гипертензионного синдрома; 2 свертывание крови в ликворе с образованием сгустков, нарушением ликвородинамики и развитием вазоспазма; 3 растворение сгустков и выход в ликвор продуктов фибринолиза, что усиливает вазоспазм.

При благоприятном течении восстанавливается микроциркуляция и структура мозга не поражается.

Симптомы заболевания: внезапная головная боль, светобоязнь, головокружение, рвота, возможно развитие эпилептического приступа.

Необходима немедленная госпитализация в специализированное отделение.

Диагностика: осмотр окулиста – на глазном дне присутствует отек дисков зрительного нерва, мелкоточечные кровоизлияния, гипертоническая ангиопатия; компьютерная томография; люмбальная пункция; магнито – резонансная томография в режиме ангиографии, компьютерная томография. Внутримозговые гематомы – скопления жидкой крови или сгустков в тканях мозга. Чаще возникают при черепно – мозговых травмах и могут развиться в течение 12 – 36 часов.

Клиническая картина обусловлена первичным повреждением ткани мозга в зоне кровоизлияния и симптомов воздействия гематомы на окружающие структуры мозга - головная боль, потеря сознания вплоть до комы и очаговые неврологические знаки (гемипарез, афазия, судорожные приступы).

Показана срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение.

Все травмы головы требуют осмотра невролога и нейрохирурга, которые, при необходимости, назначат дополнительные обследования.

Для решения вопроса оперативного лечения делается компьютерная томография, магниторезонансная томография, ангиография.

    Ишемический инсульт. Этиология, патогенетические подтипы инсульта, клиника, диагностика, дифференциальное лечение.

Ишемический инсульт - разрушение мозговой ткани (инфаркт мозга), происходящее из-за недостаточного кровоснабжения и поступления кислорода к головному мозгу.

К списку болезней

Симптомы

В большинстве случаев инсульт начинается внезапно, развивается быстро и вызывает повреждения мозга за несколько минут (завершенный инсульт). Реже состояние больного продолжает ухудшаться в течение нескольких часов или одного-двух дней, по мере того как увеличивается область погибшей мозговой ткани (инсульт в развитии). Как правило, прогрессирование болезни прекращается на некоторое время, когда область поражения временно перестает расширяться, и даже возникает некоторое улучшение. Симптомы зависят от того, какая часть головного мозга повреждена. Они похожи на симптомы при транзиторных ишемических атаках, однако нарушение мозговых функций бывает тяжелее, проявляется для большего количества функций, для большей территории тела и обычно отличается стойкостью. Оно может сопровождаться комой или более легким угнетением сознания. Кроме того, больные инсультом подвержены депрессии и не всегда способны управлять своими эмоциями. Инсульт может вызывать отек головного мозга, который особенно опасен, поскольку в черепе нет «лишнего» свободного пространства. Возникающее в результате инсульта сдавление еще более повреждает мозговую ткань, и в результате неврологическое состояние усугубляется, даже если сама зона инсульта не увеличивается.

Все симптомы: понижение уровня сознания (ступор), потеря сознания, помутнение сознания, потеря координации, паралич конечностей, кома

К списку болезней

При ишемическом инсульте закупорка может возникнуть в любых артериях головного мозга. Например, крупное холестериновое отложение (атерома) может образоваться в сонной артерии, резко уменьшая кровоток: это напоминает прохождение воды через забитую трубу. Такое состояние опасно, поскольку каждая сонная артерия обеспечивает кровью большую часть головного мозга. Кроме того, жировое вещество (атероматозные массы) может отрываться от стенки сонной артерии, попадать с кровью в меньшую артерию и полностью блокировать ее. Существуют и другие причины закупорки сонных и позвоночных артерий и их ветвей. Например, тромб, образовавшийся в сердце или на одном из клапанов, отрывается (стано­вится эмболом), переносится по артериям к головному мозгу и оседает там. Результатом является эмболический инсульт (эмболия мозговых сосудов). Такие инсульты наиболее распространены у людей, недавно перенесших операцию на сердце, и у тех, кто имеет пороки развития сердечных клапанов или нарушения сердечного ритма (особенно фибрилляцию предсердий). Изредка причиной инсульта может стать жировая эмболия. Это происходит, если при переломе кости в кровоток попадает жир из костного мозга и образуется множество эмболов, которые постепенно скапливаются в артерии. Кроме того, инсульт возникает из-за сужения кровеносных сосудов, ведущих к головному мозгу, в результате воспаления или инфекции, а также из-за приема наркотических веществ, например кокаина и амфетаминов. Внезапное падение артериального давления резко уменьшает кровоток в головном мозге и вызывает обморок. Однако­ если снижение артериального давления будет выраженным и длительным, то это может привести к ишемической энцефалопатии. Такая ситуация возникает, например, при потере большого количества крови во время операции, при травме, инфаркте, при резком снижении или увеличении частоты сердечных сокращений и других нарушениях ритма.

К списку болезней

Диагностика

Врач обычно диагностирует ишемический инсульт на основании истории болезни и объективного обследования, помогающих точно определить, где был поврежден головной мозг. Чтобы подтвердить диагноз, делают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), которые позволяют также исключить кровоизлияние в мозг и опухоли, но эти исследования не всегда выявляют инсульт в первые несколько дней. В редких случаях (если рассматривается необходимость экстренной операции) может быть назначена ангиография. Врачи стремятся точно определить причину ишемического инсульта. Особенно важно узнать, чем он был вызван: принесенным кровью тромбом (эмболией) или закупоркой кровеносного сосуда из-за атеросклероза и тромбоза. Если причиной инсульта является эмболия и основное заболевание не устранено, то существует большая вероятность повторного инсульта. Например, если тромбы образуются в сердце из-за его нерегулярных сокращений, то восстановление сердечного ритма предотвратит формирование новых сгустков и развитие нового инсульта. В этом случае врач, как правило, назначает электрокардиограмму (чтобы выявить нарушение сердечного ритма) и может также рекомендовать другие исследования сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, при котором электрокардиограмму регистрируют непрерывно в течение 24 часов, и эхокардиографию, при которой обследуют камеры и клапаны сердца. Другие лабораторные анализы помогают убедиться, что инсульт не был вызван дефицитом эритроцитов (анемией), избытком эритроцитов (полицитемией), лейкозом или не является следствием инфекционного поражения. Иногда необходима люмбальная пункция. Ее делают только в том случае, если врач уверен, что головной мозг не находится под воздействием слишком большого внутричерепного давления (в противном случае назначают МРТ или КТ). При помощи люмбальной пункции измеряют давление цереброспинальной жидкости, проверяют, нет ли воспаления головного мозга и не является ли причиной инсульта кровоизлияние.

Список методов диагностик: компьютерная томография (кт), магнитно-резонансная томография (мрт), ангиография, транскраниальная допплерография, спинальная пункция

К списку болезней

Симптомы, указывающие на возможность развития ишемического инсульта, диктуют необходимость немедленной медицинской помощи. Действуя быстро, врачи могут уменьшить повреждение или даже предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни. Многие последствия инсульта также требуют медицинского вмешательства, особенно в первые часы. Как правило, врачи сразу же налаживают системы для внутривенного введения лекарств, чтобы пациент мог получать жидкости и, при необходимости, питание. Кроме того, иногда применяют кислородную маску.

При инсульте в развитии могут быть использованы антикоагулянты (препараты, уменьшающие свертываемость крови), например гепарин, но эти лекарства бесполезны после того, как инсульт завершен. Их также не назначают людям с повышенным артериальным давлением и никогда не дают людям с кровоизлиянием в мозг, поскольку они способны увеличить риск кровотечения из сосудов головного мозга.

Результаты недавних исследований показали, что можно предотвратить развитие паралича и других симптомов или даже устранить их, если в течение 3 часов от начала инсульта­ больному вводить особым образом лекарства, растворяющие сгустки крови, например стрептокиназу или фибринолизин (тканевой активатор плазминогена). Для этого необходимо быстро провести осмотр и определить, что причиной инсульта является сгусток крови, а не кровоизлияние, которое нельзя лечить растворяющими тромбы лекарствами. К новым методам лечения, способным увеличивать возможность благоприятного результата, относится блокада ре­цепторов некоторых нейромедиаторов, расположенных в головном мозге, но пока этот метод считается экспериментальным. После завершения инсульта часть мозговой ткани по­гибает, и возобновление кровоснабжения не может восстановить ее функцию, поэтому операция обычно не приносит никакой пользы. Однако если небольшой инсульт или транзиторная ишемическая атака возникли в результате ­сужения просвета сонной артерии более чем на 70%, устра­нение этого дефекта может снизить риск повторных ин­сультов. Чтобы уменьшить отек и давление на мозг в первые дни инсульта, используют другие лекарства, например маннитол или, в редких случаях, кортикостероиды. При развитии пневмонии или при необходимости поддерживать нормальное дыхание человеку с очень тяжелым инсультом может потребоваться аппарат искусственной вентиляции легких.

Очень важно принимать меры, чтобы предотвратить пролежни, и особое внимание уделять работе кишечника и мочевого пузыря. Нередко приходится лечить сопутствующие состояния, например сердечную недостаточность, неправильный ритм сердечных сокращений, повышенное артериальное давление и воспалительные заболевания легких. Поскольку инсульт часто сопровождается изменениями настроения, особенно депрессией, члены семьи или друзья должны сообщить врачу о появившихся у больного признаках угнетения. Депрессию можно лечить лекарствами и методами психотерапии.

Интенсивная реабилитация помогает многим людям преодолевать нарушение трудоспособности, несмотря на повреждение мозговой ткани. Функции, ранее выполнявшиеся поврежденной областью, могут принимать на себя другие части головного мозга. Реабилитацию начинают сразу после того, как удалось стабилизировать артериальное давление, пульс и дыхание. Врачи, методисты лечебной физкультуры и медсестры объединяют усилия, чтобы увеличить силу мышц, предотвратить их спастичность, избежать пролежней (которые появляются у неподвижно лежащих больных), обучить пациента снова ходить и разговаривать. Для этого нужны терпение и настойчивость. После выписки из больницы многим больным будет полезно продолжить реабилитацию в стационаре или дома, а также посещать центр реабилитации. Методист ЛФК посоветует, как сделать жизнь перенесшего инсульт человека проще, а дом - безопаснее.

    преходящие нарушения мозгового кровообращения. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.

К преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ПНМК) принято относить такие нарушения церебральной гемодинамики, которые характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге и выражаются общемозговыми и очаговыми симптомами. Согласно рекомендациям ВОЗ, к преходящим нарушениям мозгового кровообращения относят те случаи заболевания, когда все очаговые симптомы проходят в течение 24 ч. Если они держатся более суток, то такие нарушения следует расценивать как мозговой инсульт. ПНМК описаны под различными названиями: динамическое нарушение мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки, ангиоспазм мозговых сосудов, прединсультное состояние. К преходящим нарушениям мозгового кровообращения помимо транзиторных церебральных ишемий относят и гипертонический криз, выражающийся как очаговыми, так и общемозговыми симптомами. ПНМК - одна из самых частых форм расстройства мозгового кровообращения. С этим заболеванием больные большей частью наблюдаются в поликлинике и лишь -с наиболее тяжелым нарушением по степени выраженности и продолжительности госпитализируются в стационары. Иногда преходящие нарушения мозгового кровообращения бывают незначительно выражены, и больные к врачу не обращаются.

Этиология преходящих нарушений мозгового кровообращения

Преходящие нарушения мозгового кровообращения осложняют течение многих заболеваний, но чаще всего атеросклероз и гипертоническую болезнь. Значительно реже они встречаются при васкулитах разной этиологии (инфекционно-аллерпические, сифилитические, ревматические), при сосудистых системных заболеваниях (узелковый периартериит, артериит при красной волчанке), при заболеваниях крови (полицитемия), сердца (пороки сердца, инфаркт). Остеохондроз шейного отдела позвоночника также оказывает влияние на кровоток в позвоночной артерии и нередко является причиной ПНМК. Таким образом, ПНМК является осложнением одного из многих заболеваний, которое требует уточнения в каждом конкретном наблюдении.

Патогенез преходящих нарушений мозгового кровообращения

Одним из более частых механизмов развития ПНМК принято считать эмболию мозговых сосудов. Причем эмболы, вызывающие ПНМК, представляют собой мельчайшие частицы, отделившиеся от тромбов, находящихся в полости сердца или в магистральных сосудах, а также могут состоять из кристаллов холестерина, отторгнутых из распадающихся атероматозных бляшек. Важную роль в развитии ПНМК играют артерио-артериальные эмболии, которые образуются в крупных артериях, чаще в магистральных сосудах головы, откуда, продвигаясь с током крови, попадают в конечные разветвления артериальной системы, вызывая их окклюзию. Артерио-артериальные микроэмболы состоят из скопления форменных элементов крови - эритроцитов и тромбоцитов, которые образуют клеточные агрегаты, способные распадаться, подвергаться дезагрегации, а следовательно, и способные вызывать временную окклюзию сосуда. Повышенной агрегации эритроцитов и тромбоцитов и образованию микроэмболов способствуют появление изъязвившейся атером атозной бляшки в стенке (крупного сосуда или изменения физико-химических свойств крови (липемия, гипергликемия, гинерадреналинемия и пр.). Микроэмболы были получены в эксперименте и выявлены ангиографичеоки. Их неоднократно фотографировали в момент транзиторных атак в артериях сетчатки . ПНМК могут быть следствием тромбоза или облитерации крупного сосуда, чаще магистрального на шее, когда сохраненный и нормально сформированный артериальный круг большого мозга способен восстановить кровоток дистальнее места окклюзии. Таким образом, хорошо развитая сеть коллатерального кровообращения при тромбозе любого крупного сосуда способна предотвратить стойкую ишемию мозгового вещества, вызвав лишь преходящее нарушение церебральной гемодинамики. В ряде случаев ПНМК вызываются по механизму «обкрадывания» - отвлечения крови из магистральных церебральных сосудов в периферическую сеть кровообращения. При закупорке проксимальных отделов ветвей аорты (подключичной, безымянной) коллатеральное кровообращение осуществляется в неоправданных в физиологическом отношении формах. Так, при окклюзии подключичной артерии кровоснабжение руки осуществляется из вертебробазилярного бассейна, откуда в ущерб головному мозгу осуществляется ретроградный переток крови. ПНМК могут развиваться при стенозе мозговых или магистральных сосудов головы, когда присоединяется падение АД, обусловленное различными патологическими состояниями (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердечной деятельности, кровотечение и т. п.).

Клиника преходящих нарушений мозгового кровообращения

ПНМК развиваются в большинстве случаев остро, внезапно и значительно реже наблюдается медленное развитие очаговых и общемозговых симптомов. Клинические проявления ПНМК разнообразны и зависят от локализации и продолжительности дисциркуляторных расстройств. Различают общемозговые симптомы и очаговые, или регионарные, обусловленные нарушениями кровотока в определенном сосудистом бассейне. Общемозговые симптомы при ПНМК характеризуются головной болью, тошнотой, рвотой, ощущением слабости, недостатка воздуха, пелены перед глазами, вазомоторными реакциями, кратковременными расстройствами сознания. Очаговые, или регионарные, симптомы определяются локализацией дисциркуляторных нарушений в системе внутренней сонной артерии или вертебробазилярного бассейна. При ПНМК в системе внутренней сонной артерии наиболее часто наблюдаются онемение, покалывание на ограниченных участках лица или конечностей. Нарушения со стороны чувствительной сферы определяются дисфункцией корковых отделов мозга. Ощущения онемения сопровождаются снижением поверхностной чувствительности (гипестезией), а также сложных видов глубокой чувствительности в области кисти или отдельных пальцев, в половине верхней губы, языке. Реже наблюдаются нарушения чувствительности по гемитипу, на противоположной очагу поражения половине лица, туловища и конечностей. Одновременно с чувствительными нарушениями или без них появляются двигательные расстройства, чаще также ограниченные рукой или ногой. Паретические явления захватывают кисть или отдельные пальцы, иногда - только стопу; при этом повышаются сухожильные рефлексы на стороне паретичных конечностей, иногда вызывается симптом Бабинского или Россолимо. В редких случаях наблюдается гемиплегия. Двигательные расстройства и нарушения чувствительности в правой половине тела нередко сочетаются с речевыми нарушениями в виде дизартрии или афазии. У некоторых больных появляются приступы джексоновской эпилепсии; возможно развитие преходящего оптико-пирамидного синдрома, т. е. внезапной слепоты на один глаз и гемипареза в контралатеральных конечностях. Иногда снижение зрения на один глаз сочетается лишь с гиперрефлексией на противоположных конечностях. ПНМК в вертебробазилярном бассейне проявляются чаще всего системным головокружением. Больные испытывают вращение окружающих предметов, усиливающееся при переменах положения головы, ощущают шум в ушах, иногда головную боль преимущественно в затылочной области. Резко выражены вегетативно-сосудистые реакции - тошнота, повторные рвоты, бледность лица. Отмечаются нистагм, явления статической атаксии и промахивание при выполнении координационных проб. Перечисленные симптомы указывают на раздражение периферического вестибулярного аппарата в области внутреннего уха, васкуляризируемого внутренней слуховой артерией, являющейся ветвью основной артерии. При транзиторной ишемии ствола мозга наблюдаются также системные головокружения, тошнота, рвота, икота, головная боль. Характерны двоение предметов, расстройства слуха, парезы глазодвигательных мышц. Нередко появляются и зрительные расстройства в виде гемианопсии или фотопсий и метаморфопсий. Отмечаются нарушения глотания, голоса и артикуляции (дисфагия, дисфония, дизартрия), а также нарушения чувствительности в области лица. Возможны припадки височной эпилепсии. При острой ишемии нижних олив и ретикулярной формации в области продолговатого мозга развиваются приступы гипотонии, которые приводят к внезапному падению и обездвиженности без потери сознания drop attace. При ишемии в области медиально-базальных отделов височных долей наблюдается корсаковский синдром - нарушение памяти на текущие события с конфабуляторным компонентом при сохранности памяти на отдаленное прошлое. При стенозировании нескольких сосудов головы и снижении АД ниже критического уровня снижение кровотока может привести к развитию очаговых симптомов нарушения кровообращения как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейнах одновременно.

Течение преходящих нарушений мозгового кровообращения

ПНМК имеют различную продолжительность - от нескольких минут до суток. Внезапно развиваясь, очаговые симптомы исчезают в течение нескольких минут или часов. Характерной особенностью ПНМК является их повторяемость. Частота рецидивов ПНМК различна и колеблется от одного до трех раз и более в год. Наибольшая повторяемость ПНМК наблюдается при их развитии в вертебробазилярном бассейне. Прогноз при появлении ПНМК в каротидной системе хуже, чем при ПНМК в вертебробазилярном бассейне. При указаной локализации ПНМК. спустя 1-2-3 года осложняются мозговым инсультом, но чаще он возникает в течение первого года с момента появления первой ишемической атаки. Наиболее благоприятный прогноз имеют ПНМК, развивающиеся в русле внутренней слуховой артерии и протекающие с меньероподобным симптомокомплексом. Неблагоприятен прогноз ПНМК, если оно развивается на фоне кардиальной патологии, особенно сопровождающейся нарушением сердечного ритма.

Диагноз преходящих нарушений мозгового кровообращения

При внезапном появлении очаговых и общемозговых симптомов нарушения мозгового кровообращения, если они продолжаются в течение нескольких часов, нельзя быть уверенным, окажется ли это нарушение преходящим или разовьется инфаркт мозга. В этих случаях диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения ставится ретроспективно после исчезновения симптомов нарушения. В легких случаях, когда симптомы нарушения кровообращения держатся не более 10 мин или 1 ч, диагноз ПНМК не представляет больших трудностей. ПНМК может быть первым проявлением сосудистого заболевания головного мозга, выявление которого в ряде случаев представляет большие трудности.

Лечение и профилактика преходящих нарушений мозгового кровообращения

ПНМК проводятся с учетом патогенетических механизмов и основного заболевания, осложнившегося транзиторной ишемией. Лечение должно быть направлено на предупреждение развития повторных ПНМК и мозгового инсульта. В легких случаях (исчезновение симптомов нарушения кровообращения в течение нескольких минут) возможно лечение в поликлинических условиях. В тяжелых случаях ПНМК, продолжающихся более 1 ч, и при повторных нарушениях показана госпитализация. Лечебные мероприятия предусматривают улучшение мозгового кровотока, быстрое включение (коллатерального кровообращения, улучшение микроциркуляции, снятие отека мозга и улучшение метаболизма в мозге. Для улучшения мозгового кровотока показаны нормализация АД и усиление сердечной деятельности. С этой целью назначают коргликон 1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы или строфантин по 0,25-0,5 мл 0,05% раствора с глюкозой в/в. Для снижения повышенного АД показан дибазол по 2-3 мл 1% раствора в/в или по 2-4 мл 2% раствора в/м, папаверина гидрохлорида по 2 мл 2% раствора в/в, но-шпа по 2 мл 2% раствора в/м или 10 мл 25% раствора сульфата магния в/м. Для улучшения микроциркуляции и коллатерального кровообращения используют препараты, уменьшающие агрегацию форменных элементов крови. К антиагрегантам быстрого действия относятся реополиглюкин (400 мл в/в капельно), эуфиллин (10 мл 2,4% раствора в/в в 20 мл 40% раствора глюкозы). Больным с тяжелой формой ПНМК показано парентеральное введение антиагрегантов в течение первых трех суток, в дальнейшем необходимо принимать внутрь ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в день после еды в течение года, а при повторении ишемических атак и в течение двух лет для предупреждения образования клеточных агрегантов (микроэмболов), а следовательно, для профилактики повторения ПНМК и мозгового инсульта. При наличии противопоказаний для применения ацетилсалициловой кислоты (язвенная болезнь желудка) можно рекомендовать бромкамфору внутрь по 0,5 г 3 раза в день, обладающую способностью не только уменьшать агрегацию тромбоцитов, но и ускорять дезагрегацию клеточных элементов крови. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию: фуросемид (лазикс) внутрь по 40 мг в/в или в/м по 20 мг в течение первых суток. Для улучшения метаболизма в мозге назначают а мин алон, церебролизин, витамины группы В. В качестве симптоматической терапии при приступе системного головокружения показаны атропиноподобные препараты - беллоид, беллатаминал, а также циннаризин (стугероп), диазепам (седуксен) и аминазин. Целесообразно применять в течение 1-2.5 нед седативную терапию (валериана, оксазепам - тазепам, триоксазин, хлордиазепоксид - элениум и др.). При ПНМК в системе внутренней сонной артерии у лиц молодого возраста показана ангиография для решения вопроса об оперативном вмешательстве. Хирургическое лечение применяют при стенозе или острой закупорке сонной артерии на шее.

, невролог, нейрохирург

Что такое геморрагический инсульт, и какие существуют методики лечения этого состояния?

Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния

Инсультом называют острое нарушение мозгового кровообращения, которое приводит к стойким нарушениям мозговых функций различной степени выраженности. По характеру патологического процесса инсульты разделяют на две большие группы: геморрагические и ишемические.

  • К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в вещество мозга(кровоизлияние в мозг или паренхиматозное кровоизлияние) и в подоболочечные пространства (субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные). Наблюдаются и сочетанные формы кровоизлияния - субарахноидально-паренхиматозные, паренхиматозно –вентрикулярные и др.

Среди различных видов инсульта кровоизлияния в мозг – наиболее тяжелые и приводящие к частичной потери трудоспособности. Частота их варьирует от 10 до 20 случаев на 100 000 населения. Несмотря на улучшение методов диагностики и лечения смертность при кровоизлияниях остается высокой. Так, в сравнении с инфарктом мозга (ишемическим инсультом), при котором 30 дневная смертность составляет 10-15 % при кровоизлияниях она достигает 44-52% ,и при этом половина больных умирает в первые 3 суток. Кровоизлияния в мозг относят к первичным (спонтанным по международной классификации), когда точная причина кровоизлияния не установлена и вторичным (или симптоматическим), при которых находят источник кровотечения, например, аневризму, артерио-венозную мальформацию, опухоль, коагулопатии и др. Среди причин, приводящих к первичным внутримозговым кровоизлияниям (ВК) называют артериальную гипертонию (70-80%), когда при гистологическом исследовании находят своеобразную артериопатию с дегенеративными изменениями в средней оболочке малых артерий и артериол. Такие кровоизлияния локализуются в базальных ганглиях (65%), стволе (10%), мозжечке (10%).

Амилоидная ангиопатия, при которой внутри стенок небольших менингеальных и корковых сосудов откладывается амилоид (особый белок), является причиной примерно 15% кровоизлияний, преимущественно локализующихся в белом веществе больших полушарий головного мозга. Клиническая картина ВК разнообразна и определяется многими показателями, характеризующими кровоизлияние: его локализация и объем, прорыв крови в ликворную систему, наличие острой обструктивной гидроцефалии и др. Для геморрагии в головной мозг характерно сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Внезапная головная боль, рвота, нарушение сознания, учащенное громкое дыхание, тахикардия с одновременным развитием гемиплегии или гемипареза – обычнее начальные симптомы кровоизлияния. Степень нарушения сознания бывает разной - от легкого оглушения до глубокой атонической комы. Наиболее частый очаговый симптом кровоизлияния – гемиплегия, обычно сочетается с центральным парезом мимической мускулатуры и языка, а также гемигипестезией в контрлатеральных конечностях и гемианопсией. Также к очаговым симптомам относят: паралич взора, сенсорно-моторную афазию при левополушарной локализации кровоизлияния. Однако, точный диагноз кровоизлияния возможен только на основании томографических данных.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография мозга являются основными методами диагностики кровоизлияний. В соответствии с классификацией, основанной на особенностях клинико-томографической характеристики кровоизлияний в мозг, выделяют супратенториальные, субтенториальные, внутрижелудочковые и оболочечные кровоизлияния.

Из супратенториальных кровоизлияний выделяют глубокие (латеральные, смешанные и медиальные) и поверхностные (лобарные) кровоизлияния. Латеральные кровоизлияния располагаются кнаружи от внутренней капсулы, медиальные –преимущественно в таламусе и хвостатом ядре. Смешанные гематомы распространяются на базальные ядра, внутреннюю капсулу и таламус. Поверхностные (субкортикальные) соответствуют гематомам в белом веществе одной или более долей большого мозга. К субтенториальным относятся кровоизлияния в мозжечок, в ствол мозга и кровоизлияния обеих этих локализаций.

Ангиография, в отличие от КТ, не играет существенной роли в диагностике гипертензивных кровоизлияний в мозг типичной локализации (скорлупа, зрительный бугор, мозжечек, мост). Компьютерная томография мозга позволяет установить диагноз в первые часы инсульта и динамически оценивать эволюцию гематомы.

Чтобы не допустить развития такого опасного для жизни и здоровья состояния, как инсульт, необходимо вовремя, до возникновения критического состояния, обращаться к профессионалам.

Если вы испытываете повторяющуюся головную боль, у вас повышенное давление и другие факторы риска, не ждите, обследуйтесь у невролога. Выявленная вовремя аневризма или другая патология сосудов, и своевременно назначенное лечение могут спасти от потери здоровья и даже смерти.

В клинике «Семейная» принимает опытный врач-нейрохирург, доктор медицинских наук, А.В. Ширшов. Записавшись к нему, вы получите грамотную консультацию, направление на комплексное обследование и адекватное лечение ваших проблем. Если будет необходима хирургическая операция, доктор Ширшов порекомендует лучшие клиники и докторов, проводящих такие виды вмешательств.

Как происходит обследование больных с геморрагическим инсультом?

  • Пациента осматривают, обращая внимание на запах изо рта (алкоголя, ацетона и др.), наличие повреждений кожных покровов, мягких тканей, деформации конечностей, позвоночника и клетки (особенно если инсульт сопровождался падением больного) и на наличие отеков. Проводят электрокардиограмму (трокардиограмму)в разных отведениях.
  • По анализу крови исследуют концентрацию гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния, концентрации натрия и калия, а также делают общеклиническое исследование мочи.
  • При неврологическом осмотре определяют степень нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ). Оценивают очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства. При необходимости проводят консультации терапевта, кардиолога и окулиста.
  • Проводят компьютерную томографию (КТ) и МРТ (магнито-резонансную томографию).

КТ головного мозга является обязательным методом исследования у больных с геморрагическим инсультом. С помощью КТ можно определить:

  • наличие патологического очага (или очагов), их расположение;
  • объем каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) в см3;
  • положение срединных структур мозга и степень их смещения (в мм);
  • состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков, формы желудочков, их деформация и др.;
  • состояние цистерн мозга;
  • состояние борозд и щелей мозга;
  • просвет суб- и эпидуральных пространств;
  • объем кровоизлияния (в мл).

При подозрении на наличие артериальных аневризм и сосудистых мальформаций проводят церебральную ангиографию. В первую очередь обращают внимание на локализацию кровоизлияния. Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей, для артериальной аневризмы - в области основания лобной доли, латеральной щели, на стыке лобной и височной долей.

На возможное наличие артериовенозных мальформаций и аневризм указывают также кровоизлияние у больного в возрасте до 45 лет, отсутствие в анамнезе данных о гипертонической болезни, черепно-мозговой травме.

Необходимо знать : Если больной находится в стационаре, где нет нейрохирургического отделения, то врач-невролог позвонив в службу 03, может вызвать специальную выездную консультативную нейрохирургическую бригаду. Такие круглосуточные бригады организованы на базе отделений по оказанию помощи больным с острой сосудистой патологией головного мозга (обычно на базе многопрофильного стационара СМП). Консультативные нейрохирургические бригады работают в населенных пунктах численностью 500 тыс. человек и более, а также в областных, краевых или республиканских центрах с населением менее 500 тыс. человек. Вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.

Запись на прием к врачу неврологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области неврологических заболеваний в клинике «Семейная».

Геморрагический инсульт — острое нарушение кровоснабжения головного мозга, которое развивается вследствие разрыва артерии и кровоизлияния в ткани мозга или субарахноидальное пространство. Данный недуг относится к группе сердечно-сосудистых заболеваний, и развитие его чаще всего обусловлено предшествующей патологией сосудов, гипертонией либо нарушением работы свертывающей системы крови.

Геморрагический инсульт. Клиническая картина

Отличительная черта данного типа инсульта — внезапное начало, которое, как правило, по времени тесно связано с эпизодом физического или психоэмоционального перенапряжения. Для данной патологии характерно, что больной очень точно (вплоть до минуты) может назвать время появления первых симптомов, а начало заболевания нередко описывается им как «удар».

Геморрагический инсульт головного мозга чаще всего дебютирует с внезапной и очень сильной головной боли . Эту боль человек описывает как мучительную, пульсирующую, отличительной ее особенностью является резистентность к различным анальгетикам — купировать головную боль при инсульте в домашних условиях невозможно.

Вскоре к головной боли может присоединиться неукротимая рвота, а также спутанность сознания — при диагнозе инсульт геморрагический кома развивается в значительном проценте случаев. Однако, потеря сознания сопутствует данной сосудистой патологии не всегда. В ряде случаев в дебюте заболевания имеет место общее возбуждение пациента и повышение двигательной активности.

Геморрагический инсульт часто сопровождается появлением менингеальной симптоматики , а именно ригидности затылочных мышц и других симптомов раздражения мозговой оболочки. Эти симптомы неизменно присутствуют при субарахноидальном кровоизлиянии, а при внутричерепном кровоизлиянии они могут отсутствовать.

Выше мы описали общемозговые симптомы геморрагического инсульта. По мере прогрессирования поражения головного мозга к ним присоединяется очаговая симптоматика, которая представляет собой появление неврологического дефицита, вызванное выпадением функций пораженных отделов головного мозга.

В группе очаговых симптомов чаще всего встречаются нарушения двигательной функции по типу гемипарезов и гемиплегии. Вначале пациент жалуется на то, что у него развивается слабость в левых или правых конечностях (характерно именно одностороннее поражение), нередко к этим симптомам присоединяется одностороннее нарушение чувствительности (гемигипестезия).

В клинической картине геморрагического инсульта может присутствовать нарушение речи (дизартрия или афазия), появление патологических рефлексов, нарушение восприятия информации (зрительной или слуховой). Данная патология нередко сопровождается нарушением функции глотания (дисфагия). Последнее нарушение опасно тем, что аспирация содержимого ротовой полости в легкие может приводить к развития тяжелой пневмонии.

Геморрагический инсульт. Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины. Невропатолог обращает внимание на такие характерные признаки геморрагического инсульта, как внезапное начало и резкая пульсирующая головная боль в дебюте заболевания. Неукротимая рвота и потеря сознания также указывают на геморрагический характер инсульта.

Однако, для окончательного диагноза данных анамнеза и объективного обследования пациента недостаточно. Для диагностики геморрагического инсульта необходимы дополнительные методы обследования, среди которых наиболее информативными являются компьютерная томография и метод магнитно-резонансной томографии.

На КТ или МРТ при диагнозе геморрагический инсульт обширный видно очаговое инородное образование в ткани головного мозга, которое приводит к отеку мозга, увеличению его объема и смещению мозговых структур. Необходимо учитывать, что кровоизлияния небольшого размера не сопровождаются смещениями структур головного мозга, что значительно упрощает терапию и улучшает прогноз.

Однако, дифференциальная диагностика ишемического инсульта и геморрагического инсульта с такими небольшими (до 2 см в диаметре) очагами кровоизлияния зачастую затруднена. Подобный геморрагический инсульт чаще всего дебютирует с головной боли и очаговой симптоматики: больной жалуется на пульсирующую головную боль, к которой присоединяется постепенно нарастающая слабость в конечностях и снижение чувствительности (одностороннее). Может иметь место ассиметрия лица, нарушение речи и глазодвигательные расстройства. Клиническая картина во многом повторяет клинику ишемического инсульта, а потому точный диагноз в данном случае возможен только после проведения дополнительных методов обследования.

Геморрагический инсульт. Лечение

Терапия геморрагического инсульта в остром периоде направлена на предупреждение прогрессирования заболевания и борьбу с отеком головного мозга. Назначаются препараты, понижающие АД, сосудистые и гемостатические препараты, анальгетики, спазмолитики, диуретики и сахароснижающие препараты (по показаниям). Реабилитацию больного в направлении восстановления утраченных функций и регресса дефицитарной симптоматики следует начинать как можно раньше.

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования - Специалист

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова


С вопросами о том, что такое инсульт вообще и в частности геморрагический инсульт с левой стороны, каковы его последствия, сколько живут с ним, специалисты сталкиваются все чаще. Во-первых, потому что инсульт «охватывает» все большее количество людей. Во-вторых, потому что болезнь с каждым годом «молодеет». То есть все чаще люди трудоспособного, а иногда и вовсе юного возраста страдают от этого внезапно развившегося недуга.

Инсульт — часто встречающееся неврологическое заболевание. Каждый день на Земле от него страдают порядка 5 миллионов человек. Процесс происходит внезапно в результате поражения головного мозга, вызванного закупоркой кровеносного сосуда или его разрывом. В результате страдает не только головной мозг, но и те органы и части тела, за работу которых отвечал пораженный участок тканей.

Инсульт и его классификация

Очаговое поражение головного мозга, вызванное острым нарушением кровотока по его сосудам (ОНМК), называется инсультом. Для мозга инсульт — это катастрофа, случившаяся из-за сосудистой патологии или вызванная аномалиями их строения. Эта катастрофа имеет серьезные, часто тяжелые последствия, возникающие в процессе острого нарушения кровообращения, и в отдаленном будущем. Количество пациентов, имеющих стойкие неврологические нарушения, приводящие к инвалидности, достигает 80% от всех постинсультных больных. По механизму развития патологического процесса сегодня принято выделять 2 вида инсульта: ишемический, геморрагический.

Несмотря на общее название «инсульт», эти типы принципиально отличаются друг от друга не только по механизму развития патологического процесса, но и по тактике лечения. Ишемический инсульт вызван нарушением проходимости артерий, кровоснабжающих мозг. Геморрагический — связан с их разрывами. Синонимом названия этого типа болезни является внутримозговое кровоизлияние.

Спонтанные атравматические разрывы артерий с излитием крови в церебральные ткани встречаются всего у 20% больных с ОНМК, но после геморрагического инсульта летальность близка к 90%. Этот тип поражения головного мозга характерен для лиц среднего возраста и даже молодых людей. Возрастная категория пациентов, чаще страдающих от этого типа инсульта, — это трудоспособные лица в возрасте 40-55 лет. Внутримозговые (внутричерепные) кровоизлияния классифицируют в зависимости от места образования гематомы:

  • вентрикулярные (внутрижелудочковые, ВЖК);
  • субарахноидальные (САК, кровоизлияния в полость между мозговыми оболочками: паутинной и мягкой, то есть в подпаутинное пространство);
  • паренхиматозные (непосредственно в ткани мозга);
  • смешанные.

В течении болезни принято выделять этапы: острейший, острый, восстановительные (ранний и поздний). Те симптомы патологии, которые не регрессировали в течение 2 лет с момента спонтанного разрыва сосуда, считаются стойко сохранившимися, или резидуальными. Симптомы, которые будут преобладать в клинической картине болезни, зависят от локализации очага.

Этиология и патогенез болезни

Наиболее частой причиной спонтанных кровоизлияний в ткани мозга являются обострение гипертонии на фоне чрезмерного эмоционально-психологического напряжения и Болезнь Бинсвангера, или ЦАА/ААГМ (церебральная, то есть затрагивающая сосудистую систему головного мозга, амилоидная ангиопатия). ЦАА редко диагностируется прижизненно, патологический процесс связан с отложением амилоидного белка на стенках сосудов с высоким риском разрыва их стенок. Гипертонический инсульт (апоплексия) связан с изменением сосудистой стенки вследствие длительного течения болезни. При гипертоническом кризе стенки сосудов разрываются, и образуются мелкоточечные кровоизлияния. Затем эти очаги могут сливаться, образуя крупные гематомы.

Причинными и сопутствующими факторами развития патологического процесса могут быть заболевания сосудов (приобретенная либо врожденная аневризма сосудов мозга), церебральный атеросклероз, болезни соединительной ткани системного характера и крови, злоупотребление наркотическими веществами (амфетамин или кокаин), лечение (особенно бесконтрольное) фибринолитиками и антикоагулянтами, авитаминозы и интоксикации.

Клиника геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт головного мозга начинается остро, в превалирующем большинстве случаев на фоне резкого скачка АД. Пациент жалуется на сильнейшие головные боли, головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Затем быстро развиваются очаговые симптомы, которые зависят от места образования очага. После этого резко снижается уровень бодрствования. Это может быть и умеренная оглушенность, и кома. Для субкортикальных гематом характерен приступ, похожий на эпилептический припадок.

Очаговая симптоматика может быть самой разнообразной. Чаще всего отмечаются гемипарезы и лобная симптоматика (когнитивные расстройства, нарушения самокритики и оценки собственного состояния, речи, чувствительности).

При наблюдении за пациентом в момент приступа можно заметить:

  • глазные симптомы: «закатывание» глаз;
  • похолодание кожных покровов;
  • симптом паруса или курения трубки (отдувание щеки в такт дыханию), этот признак наблюдается на противоположной стороне по отношению к очагу;
  • опущение уголка рта;
  • учащение дыхания, его затруднение и хриплый вдох;
  • самопроизвольный отход мочи;
  • гиперемию лица;
  • пульсацию (заметные колебания стенок) крупных шейных сосудов;
  • на стороне поражения рефлексы сохранены, на противоположной отсутствуют, мышцы атоничны.

При кровоизлиянии в левое полушарие у пациента нарушается память и речь, страдает способность к логическим построениям и анализу событий. Наблюдается нестабильность психики и стойкие когнитивные нарушения. Правая сторона тела может быть атоничной.

Если гематома образуется в правом полушарии, пациент страдает от изнуряющей бессонницы, нарушен глотательный рефлекс, работа вестибулярного аппарата, возможна потеря зрения. При подобных инсультах нарушается чувствительность тела. Возможны спазмы конечностей, особенно страдает левая часть тела. У больных с левосторонним инсультом часто нарушается психика.

Наиболее тяжелыми для пациента являются первые 2-3 недели с момента спонтанного излияния крови в мозг, потому что прогрессирует отек органа, смещаются его структуры. По этим причинам наступает большая часть смертей в результате инсульта. Сколько при таком инсульте можно прожить, ответить сложно, и это зависит от многих факторов. К дислокации (смещению) и отеку мозга могут присоединиться либо обостриться соматические патологии (почечные нарушения, диабет, болезни печени и т. д.). К концу месяца у выживших больных уменьшаются общемозговые симптомы. В клинике преобладающими становятся очаговые симптомы и их последствия. Именно они и определяют степень инвалидизации пациента.

Наиболее тяжелыми считаются геморрагические инсульты, протекающие с прорывом крови в систему желудочков. В результате такого прорыва у пациента развивается перегрев, судороги, менингиальные и стволовые симптомы. Течение болезни тяжелое, смертность близка к 90%.

Диагностика и лечение

Диагноз ставится на основании осмотра пациента и по результатам МРТ. МРТ — это золотой стандарт для диагностики заболеваний мозга. Современная медицина считает, что одной клиники для того, чтобы выставить правильный диагноз, недостаточно, нужна верификация аппаратным методом. Иногда для постановки диагноза используют КТ или спиральную КТ. В процессе лечения желательно делать повторное КТ-обследование для контроля за состоянием гематомы. В некоторых случаях пациентам назначают люмбальную пункцию. При геморрагическом инсульте в ликворе может содержаться примесь крови. При подозрении на разрыв аневризмы необходимо проведение ангиографии.

Важно при постановке диагноза дифференцировать геморрагический инсульт от ишемического. Важным моментом дифференциальной диагностики является определение типа гематомы. То есть произошло кровоизлияние в результате повышения АД либо по другой причине. Нужно отличать, в какую область были кровоизлияния — в ишемический очаг либо в опухолевые ткани.

Благодаря этому исследованию можно выявить, насколько велика гематома, и где она расположена. По результатам этого обследования, после оценки состояния пациента неврологи и нейрохирурги принимают решение о необходимости оперативного лечения или достаточности консервативного. Оперативное удаление гематомы проводится транскраниальным методом или с помощью стереотаксической аспирации. Последний метод более щадящий, но чаще после него гематомы рецидивируют. При прорыве крови в желудочки может потребоваться их дренирование.

Лечение инсульта нужно начинать как можно раньше, от этого зависит жизнь пациента и его функциональность. Консервативная терапия этой патологии проводится неврологом и заключается в стабилизации нарушенных функций (дыхательной, сердечной) и борьбе с отеком мозговых тканей. Уменьшение отека достигается применением гемостатиков и средств, улучшающих состояние стенок сосудов. Важным моментом терапии инсульта является стабилизация АД (желательно на уровне 130/80 мм. рт. ст.).

После такого инсульта на этапе реабилитации пациенту понадобится помощь специалистов разного профиля:

  • логопеда для восстановления речи;
  • физиотерапевта для восстановления двигательных навыков и способности к самообслуживанию;
  • психиатра и психотерапевта для психологической коррекции и реабилитации.

Прогноз и качество жизни

После геморрагического инсульта прогноз неблагоприятный. Исходя из практики, при таком виде инсульта помочь пациенту (спасти его жизнь и хотя бы частично вернуть функции к норме) можно грамотным оказанием медицинской помощи в первые 3 часа после разрыва сосуда. Именно поэтому очень важно хотя бы нескольким членам семьи иметь представление о первых симптомах инсульта. Есть хорошее мнемоническое правило, которое может помочь заподозрить инсульт (удар). Правило так и называется У.Д.А.р. У — улыбка, при инсульте она будет «кривой» односторонней. Д — поднять обе руки или обе ноги на одинаковую высоту одновременно невозможно. А — артикуляция, часто при инсульте четко произнести скороговорку и даже просто слово «артикуляция» невозможно.

При наличии одного и более признаков нужно обратиться к букве «р», то есть принять решение и вызвать Неотложную помощь. Многое в процессе выздоровления зависит от грамотности врачей «Скорой помощи», своевременного проведения неотложных мер, длительности и качества терапии в дальнейшем. Не меньше зависит от ухода близких и создания ими благоприятной психоэмоциональной обстановки дома.

Для пациентов, которые перенесли инсульт, прогноз для жизни тоже неутешителен. В 75-80% случаев наступает тяжелая инвалидизация с полной или частичной утратой целого ряда функций. Современная фармацевтическая промышленность не может предложить препараты, способные эффективно справиться с последствиями инсульта. Поэтому прогноз выздоровления будет зависеть не только от своевременности и целесообразности лечения, но и от тех усилий, которые готов прилагать сам пациент и его близкие.

Вероятность возвращения функций в полном объеме минимальна, но добиться компенсации утраченных способностей в определенной мере можно. Функции погибших в результате излияния крови клеток могут «перенять» соседние, но их нужно «натаскать» на это. Чем раньше начнется реабилитация пациента, и чем больше он примет активного участия в процессе, тем выше будет результат. Шанс частичного излечения есть, хоть и немногий, все зависит от приложенных усилий со стороны тех, кто взял на себя миссию ухода за больным.

У многих пациентов после геморрагического инсульта сохраняются серьезные неврологические расстройства, которые приводят к инвалидности. Улучшить нарушенные функции и обеспечить достойное качество жизни помогает правильное и своевременное реабилитационное лечение. Оно должно быть особенно интенсивным в первые 6 месяцев.

Возможности Юсуповской больницы позволяют эффективно проводить реабилитацию в самых тяжелых случаях. Наши врачи применяют все доступные на данный момент методы лечения: медикаментозную терапию, физиопроцедуры, ЛФК, массаж, мануальные техники, кинезитерапию, эрготерапию, механотерапию.

Мы применяем компьютеризированные и роботизированные тренажеры, вертикализаторы, которые позволяют постепенно переводить в вертикальное положение лежачих больных.

С нашими пациентами работают неврологи, врачи и инструкторы ЛФК, нейродефектологи, логопеды, психологи, терапевты и другие специалисты. Каждый из них – эксперт в своей сфере с большим клиническим опытом.

Наши специалисты

Цены на лечение геморрагического инсульта

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Инсульт - одна из самых опасных для жизни и здоровья человека болезней. Это острое нарушение кровообращения в головном мозге, сопровождающееся частичным параличом и потерей сознания. Существует два вида инсульта: ишемический и геморрагический.

Отличие ишемического инсульта от геморрагического заключается в том, что в первом случае кровь поступает в недостаточном количестве к некоторым участкам мозга. При геморрагическом же кровь приливает к мозгу в чрезмерном количестве и своим давлением разрывает артерию.

Геморрагический инсульт головного мозга - одна из самых опасных патологий, которая представляет большую угрозу для жизни больного. Он встречается реже, чем ишемический, но намного опаснее его. В 80% случаев он приводит к инвалидности, в 50% без своевременного оказания грамотной медицинской помощи он приводит к летальному исходу.

Более 40% пациентов умирают от данного заболевания в первый месяц после приступа и 5-10% в течение следующего года. Приступ приводит к появлению гематомы в области желудочков мозга и нарушениям ликвородинамики. Это становится причиной отека головного мозга и возможной смерти больного уже в первые часы после удара. Процент тех, кто полностью восстановился после геморрагического инсульта небольшой, однако шансы на успешное лечение и реабилитацию остаются.

Что такое геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт по МКБ 10 - Международной классификации болезней - это стремительно развивающееся тяжелое заболевание, которое чаще остальных становится причиной смерти пострадавшего. Апоплексический удар возникает из-за разрыва артерий в мозге на фоне сильно повышения артериального давления. После того как кровь попадает в ткани мозга, образуются гематомы - сгустки крови.

По МКБ 10 геморрагическому инсульту присвоен код I60-I69 - цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Ишемическому присвоен такой же код, и эти заболевания попадают под одну классификацию. Но ишемический инсульт менее опасен, чем геморрагический, он отличается от последнего лучшей статистикой выживаемости и рецидивов.

Ответ на вопрос о том, какой инсульт опаснее - ишемический или геморрагический - очевиден: инвалидизация при кровоизлиянии - 80%, а риск смерти очень высок в первые двое суток после удара.

Мнение эксперта

Врач-невролог, доктор медицинских наук

Геморрагический инсульт менее распространен по сравнению с ишемическим - 20-25% случаев. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние также относится к ГИ и составляет около 5% всех случаев.

Кровоизлияние в мозг обычно происходит днем, на фоне эмоционального или физического перенапряжения, развивается стремительно, без предвестников. Основной фактор риска ГИ - гипертония (8 из 10 больных имели в анамнезе гипертоническую болезнь).

Ишемический инсульт имеет более благоприятный прогноз, чем геморрагический, но и последний - не приговор. Вокруг инсульта собралось много мифов, и самый главный - после удара жизнь закончена, функции мозга потеряны, восстановить их нельзя. Также многие считают, что нарушения мозгового кровообращения - это патология старшего возраста, и молодежь не озабочена образом жизни. Однако же инсульт можно предотвратить как в молодом, так и в пожилом возрасте. Есть факторы риска, на которые мы повлиять не можем, но люди обычно знают о своих патологиях и относятся к здоровью более бережно.

Самое главное, о чем нужно помнить всегда, - при возникновении общемозговых симптомов нельзя просто снять их и остаться дома. Обязательно вызывайте бригаду скорой помощи и проведите диагностику, как минимум МРТ. Шутить с заболеваниями мозга нельзя.

Классификация

Существует пять разновидностей кровоизлияния в мозг в зависимости от места его возникновения:

  • паренхиматозное - внутримозговое, характеризующееся появлением очаговой симптоматики (параличом, нарушением речи), и возникающее в нервных тканях;
  • внутрижелудочковое - кровь попадает внутрь желудочков из-за разрыва находящихся в них сосудов, в данном случае прогноз для больного наиболее неблагоприятный, так как отток ликворной жидкости блокируется кровью и наступает отек мозга;
  • субдуральный - локализация очага - под твердой оболочкой мозга;
  • эпидуральный - кровоизлияние над твердой оболочкой;
  • субарахноидальный - кровь попадает в пространство между мягкой и паутинной оболочкой мозга.

Ответ на вопрос, чем отличается геморрагический инсульт от ишемического, также заключается в том, что в первом случае возникает отечность тканей головного мозга, которая начинает давить на нейроны. К ним не поступает кровь, и они отмирают. Некроз нервных клеток повышает риск развития коматозного состояния и наступления смерти.

Кома - это не единственный прогноз при геморрагическом инсульте. Если пациент выживает, риск того, что во время реабилитации случится рецидив болезни, очень высок.

Стадии геморрагического инсульта

К кровоизлиянию приводят несколько изменений в сосуде, которые можно условно разделить на три основных этапа:

  1. В просвете сосуда образуются тромбы и бляшки холестерина, и этот патологический процесс приводит к тому, что стенка артерии истончается;
  2. Образуются или продолжают развиваться уже существующие аневризмы - выпячивание стенки сосуда;
  3. Сосудистая стенка разрушается и расслаивается до полного разрыва.

Эти три этапа становятся причиной кровоизлияния в мозг. При геморрагическом инсульте кровотечение бывает диапедезным, когда кровь просачивается через истонченную сосудистую стенку. В более тяжелых случаях артерия рвется полностью, потеря крови обильная и приводит к образованию тяжелых гематом и некрозу тканей мозга.

Причины и факторы развития опасного для жизни состояния

Выделяют несколько основных причин геморрагического инсульта. Среди них:

  • частые повышения артериального давления (АД);
  • сахарный диабет;
  • нарушения метаболизма липидов;
  • наличие лишнего веса;
  • анемия;
  • заболевания сердечнососудистой системы;
  • неправильный образ жизни и наличие вредных привычек.

Одной из наиболее частых причин обширного геморрагического инсульта является артериальная гипертензия. Это стойкое повышение АД, которое приводит к снижению эластичности и прочности стенок сосудов и изменению свойств крови. Быстрое наполнение сосудов кровью со временем приводит к их разрыву и кровоизлиянию.

Нарушения обмена веществ также сказываются на состоянии сосудистых стенок. При патологии обмена жиров - дислипедимии - в организме скапливаются избытки холестерина. Последний формирует на артериях отложения, из-за которых их стенки изнашиваются и не справляются с нагрузкой. Это приводит к развитию атеросклероза - болезни, при которой эластичность артерий уменьшается. Диагностика данного заболевания означает, что пациент находится в группе риска людей, у которых приступ инсульта наиболее вероятен.

Сахарный диабет - это патология, которая чаще всего приводит к спонтанному кровоизлиянию. При этой болезни происходят частые колебания уровня глюкозы в крови. Это негативно влияет на внутреннюю оболочку сосудов и приводит к ломкости стенок последних. Если совместно с сахарным диабетом диагностируются проблемы с АД, артерия может разорваться в любом участке. Локализация такого процесса в головном мозге чревата серьезными осложнениями.

Образ жизни также сильно влияет на то, в каком состоянии находятся стенки сосудов и каков состав крови. Все инсульты, и ишемические, и геморрагические, возникают из-за нарушения кровоснабжения. Нормальное кровообращение возможно только при ведении здорового образа жизни.

При злоупотреблении алкоголем, табачными изделиями и жирной пищей, неправильном питании, малых физических нагрузках и наличии других вредных привычек увеличивается вязкость крови. Последствием этого явления становятся образование тромбов, развитие атеросклероза и других не менее опасных заболеваний сосудов. В таких условиях инсульт часто возникает без видимой причины при повышении давления.

Менее распространенные, но возможные причины заболевания:

  • новообразования в головном мозге;
  • врожденные аневризмы;
  • гипертоническая болезнь;
  • нарушение свертываемости крови;
  • травмы и операции головы.

Симптомы кровоизлияния в мозг

Симптомы геморрагического инсульта подразделяются на общемозговые и очаговые. К первым относятся:

  • сонливость или чрезмерное и внезапное возбуждение;
  • потеря сознания и кома;
  • сильная головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота и рвота;
  • потливость;
  • тахикардия.

Разница между геморрагическим и ишемическими инсультами заключается в том, что при ишемическом головной боли может не быть вообще или она может быть слабой и тупой. При кровоизлиянии в мозг она интенсивная и внезапная, на ее фоне у больного возникает рвота.

Помимо общемозговых симптомов наблюдаются очаговые, зависящие от того, какой участок мозга был поражен. Если приступ затрагивает моторную кору, находящуюся в лобной доле, нарушаются функции двигательного аппарата: больной не может двигать одной конечностью или у него наблюдается паралич.

Для геморрагического инсульта, затронувшего левую сторону мозга, характерны:

  • частичный или полный паралич левой половины тела;
  • нарушения зрения или слепота;
  • затруднительное глотание;
  • головокружение;
  • расстройство сна;
  • активность речевого центра только на начальной стадии приступа.

Геморрагический инсульт с правой стороны мозга характеризуется параличом правой половины тела, нарушением речевых функций и чувствительности кожных покровов. Может формироваться гемипарез конечностей с левой стороны и возникать мышечный спазм с формированием контрактур.

Общие признаки геморрагического инсульта также представлены:

  • шумом в ушах из-за повышенного артериального давления;
  • нарушением сознания;
  • потерей способности ориентироваться в окружающей среде;
  • кратковременной или длительной амнезией.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика геморрагического инсульта включает в себя ряд первоочередных и дополнительных исследований. Ключевыми для диагностики геморрагического инсульта в клинических условиях являются КТ и МРТ. Они имеют высокую чувствительность и позволяют быстро определить кровоизлияние в мозг.

Догоспитальная диагностика

Чем действительно опасен геморрагический инсульт, так это несвоевременно оказанной медицинской помощью. Но перед тем как начать ее оказывать, необходимо удостовериться, что у человека действительно приступ:

  • попросить его улыбнуться - улыбка будет кривой;
  • задать ему простой вопрос или поговорить - у больных не будет связной речи;
  • у больного не получается поднять обе руки одновременно;
  • присутствует характерная для удара другая симптоматика.

Инструментальная диагностика

К средствам инструментальной диагностики относятся:

  • РКТ - рентгеновская компьютерная томография, лучше всего определяющая участки с нарушенным мозговым кровообращением;
  • МРТ - магнитно-резонансная томография;
  • люмбальная пункция: ликвор будет не бесцветным, а кровянистым.

Дифференциальная диагностика различных видов инсульта

Ишемический инсульт - это резкая невралгическая недостаточность. При начале ишемического инсульта у пациента наблюдаются следующие симптомы:

  • начало приступа чаще всего приходится на ночь или ранее утро, отличительных особенностей во внешнем виде сначала незаметны;
  • позже выражаются ишемические очаговые симптомы, среди которых - невозможность пошевелить конечностями, головокружения, зрительная дисфункция, затрудненное глотание, нарушение когнитивных и логических функций;
  • судорожные припадки и двигательное возбуждение не проявляются.

Гемморагический инсульт - это нарушение кровообращения с кровоизлиянием в мозг, что имеет совершенно другую симптоматику и последствия. Диагностировать приступ можно по следующим признакам:

  • возникает преимущественно днем, после сильного эмоционального потрясения или физической нагрузки;
  • становятся заметны изменения во внешнем виде, наблюдается чрезмерное потоотделение и стойкое смыкание век, сильное покраснение лица;
  • возможна потеря сознания или коматозное состояние;
  • есть жалобы больного на сильную, резкую и внезапную головную боль.

Менингеальные симптомы

Менингеальные симптомы - это пробы, которые указывают врачу наличие или отсутствие повреждений мозга. Исследования проводятся, когда пациент находится в лежачем состоянии:

  • обнаружение ригидности мышц затылка - тонус мышц шеи увеличивается так сильно, что больной не может привести подбородок к груди;
  • пациент не может пассивно разогнуть ногу, когда она согнута в тазобедренном суставе;
  • при надавливании на лобковую область ноги сгибаются в коленях и тазобедренных суставах;
  • при сгибании шеи в положении лежа ноги непроизвольно подтягиваются к животу.

Лечение геморрагического инсульта

Терапия заболевания включает в себя обязательную поэтапную медицинскую помощь в больнице, медикаментозное лечение и реабилитационный курс. Успех выздоровления и исключение рецидива во многом будет зависеть от самого пациента: ведение здорового образа жизни - это важнейшая составляющая реабилитации.

Первая помощь больному

Чтобы прогноз после геморрагического инсульта головного мозга был наиболее благоприятным, необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь, а если такой возможности нет - доставить человека в больницу самостоятельно как можно быстрее. До приезда врачей нужно:

  • уложить больного так, чтобы его голова была выше туловища;
  • обеспечить приток свежего воздуха;
  • опустить ноги пострадавшего в таз с горячей водой или дать ему таблетки от давления, которые он обычно принимает;
  • если начнется рвота - повернуть голову пострадавшего набок, чтобы он не захлебнулся рвотной массой.

Медикаментозная терапия

Самостоятельное лечение медикаментами запрещено: их прописывает врач, он же контролирует их прием. Список препаратов, которые назначаются при данном заболевании, варьируется. При реабилитации могут применяться:

  • метаболические средства;
  • миорелаксанты;
  • спазмолитики;
  • гипотонические средства;
  • сосудорасширяющие медикаменты.

Антикоагулянты и ноотропы и некоторые другие лекарства противопоказаны в отдельных случаях при лечении после геморрагического инсульта.

Препараты при инсульте: Актовегин, Кортексин, Викасол, Эналаприл и другие

Для лечения геморрагического инсульта и восстановления после приступа пациентам могут быть назначены:

  • Актовегин (антигипоксант) - для лечения метаболических и сосудистых нарушений мозга и снижения кислородного голодания тканей;
  • Кортексин - для улучшения мозгового кровообращения, для повышения способности к обучению, улучшения памяти и мышления;
  • Викасол - предупреждает развитие кровотечений;
  • Эналаприл - применяется для терапии артериальной гипертензии, эффективен при сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца.

Операция

Оперативное вмешательство необходимо только в крайних случаях, когда консервативное лечение нерезультативно. Оно проводится с целью удаления гематом размером 30 мл и более. Такой показатель уже считается критичным, так как такие объемы не рассасываются сами по себе. Хирургическое вмешательство также показано при кровоизлияниях в область мозжечка, при которых неврологическая симптоматика ярко выражена.

Есть два метода проведения операции: с получением доступа эндоскопическим и классическим методом. Эндоскопия рекомендована, когда дальнейшее полноценное лечение и восстановление после приступа невозможны. Однако у хирургического вмешательства есть противопоказания. Среди них наличие медиальных гематом и глубокая кома у пациента. При проведении операции в таких случаях шанс летального исхода для пациента равен почти 100%.

Особенности питания

Лечение геморрагического инсульта невозможно без правильного питания. Рацион должен быть диетическим и сбалансированным. Недопустимо употребление кофеина, алкоголя, сладостей и жирной пищи. Напитки нужно заменить натуральными соками, морсами и травяными чаями.

Диетические блюда должны включать в себя:

  • растительные масла;
  • овощи и фрукты;
  • орехи;
  • морепродукты.

Реабилитация

Лечение и восстановление после геморрагического инсульта необходимо начать как можно раньше, еще в тот период, пока пациент находится в стационаре. Реабилитация должна включать в себя лечебную физкультуру, сеансы массажа, занятия с логопедом в случае нарушения речи и практику выполнения повседневных задач, связанных с мелкой моторикой.

Желательно по возможности сократить время пребывания больного в стационаре и начать проводить восстановительные занятия в полном объеме. Клинические рекомендации по реабилитации после геморрагического инсульта, обновленные в 2018 году, рекомендуют совмещать все описанные ниже методы.

Массаж, мануальная терапия и пассивные нагрузки

С помощью массажа можно восстановить работоспособность мышечных тканей, которые долго были неподвижны, укрепить стенки сосудов, наладить кровообращение и предотвратить образование новых тромбов. Возможность проведения массажа есть только в позднем реабилитационном периоде. Процедуры должен назначить врач. Он же определит техники, которые можно использовать на пораженных участках и длительность воздействия на них.

Мануальная терапия проводится только локально первое время, позже можно перейти к процедурам на спине. Общая длительность терапии - не более 30 процедур, после чего потребуется двухмесячный перерыв.

Противопоказания к массажу для терапии последствий геморрагического инсульта головного мозга:

  • повышенная температура или АД;
  • головная боль;
  • боль в сердце;
  • проблемы с дыханием.

Пассивные нагрузки должны включать в себя:

  • имитацию ходьбы: с посторонней помощью обхватывать ноги больного, сгибать и разгибать их в суставах;
  • круговые движения в локтевых и кистевых суставах;
  • разработку плечевых суставов.

Лечебно-оздоровительные упражнения

Комплекс ЛФК согласовывается с врачом, и должен включать в себя активные и пассивные нагрузки. Начинать упражнения можно уже через 5-7 дней после приступа. Упражнения должны быть разнообразными, и обязательно совмещаться с дыхательной гимнастикой.

В ЛФК входят:

  • упражнения на развитие мелкой моторики;
  • обучение ходьбе;
  • простые сгибания и разгибания конечностей, их подъем;
  • наклоны.

Физиотерапия

Физиотерапия поможет пациенту быстрее вернуться к полноценной жизни и восстановить навыки самообслуживания. Она направлена на усовершенствование моторной координации мышц, особенно в верхних конечностях и стимуляцию нервной системы, и должна включать в себя:

  • электрофорез;
  • вибротерапию;
  • иглоукалывание;
  • теплотерапию при помощи песка, лечебных грязей или парафина;
  • магнитотерапию.

Особенности образа жизни после инсульта: физические нагрузки, условия работы, алкоголь

Вести образ жизни, аналогичный тому, который был до периода реабилитации, недопустимо. Физическая активность обязательно должна присутствовать в жизни больного. Нагрузки должны быть регулярными и умеренными. Нельзя заниматься поднятием тяжестей и делать даже простые комплексы до изнурения.

После инсульта лучше заниматься аэробикой: она повышает выносливость и держит в тонусе. Занятия нужно начинать с разминки, затем выполнять систему простых посильных упражнений и делать заминку. По возможности выполнять зарядку на свежем воздухе.

По статистике только каждый пятый человек, перенесший инсульт, может вернуться к прежнему рабочему графику. Остальные получают I-III группы инвалидности и нетрудоспособность. Если возможность вернуться к работе есть, необходимо учитывать несколько ограничений по условиям труда. Нельзя работать:

  • с токсичными веществами;
  • в помещениях с повышенной влажностью и температурой;
  • на должностях, связанных с сильными физическими и эмоциональными нагрузками.

Алкоголь необходимо исключить полностью. Крепкие напитки повышают риск рецидива болезни, отрицательно влияют на артериальное давление, сводят к минимуму результаты реабилитации и несовместимы с медикаментозным лечением. То же касается курения и употребления кофе.

Прогноз лечения геморрагического инсульта

Для геморрагического инсульта с кодом по МКБ 10 I60-I69 обычно характерны такие последствия как:

  • периодическое появление мозговых кризов;
  • приступы внезапной слабости;
  • нарушения речи;
  • спутанность сознания;
  • частичная амнезия.

Прогноз после перенесенного геморрагического инсульта будет полностью зависеть от нескольких факторов: своевременное оказание первой помощи, время начала реабилитационного курса и его успешность, образ жизни после приступа и выполнение мер профилактики рецидива. На основе отзывов тех, кто восстановился после геморрагического инсульта, можно сделать заключение, что лечение и реабилитация бывают успешными после приступа.

Первые 1-2 дня после приступа считаются самыми неблагоприятными для пациента. По статистике, в это время умирает 50% больных из-за отека мозга. При этом двое из трех больных остаются инвалидами с высоким риском рецидива. Прогноз у пожилых людей после геморрагического инсульта головного мозга хуже, чем у молодых:

  • в возрасте от 55-60 лет вероятность смерти в первый год после удара составляет 30%;
  • риск рецидива у пожилых людей выше, чем у молодых из-за изношенности стенок сосудов;
  • есть риск смерти из-за осложнений заболевания: проблем с сердец и почечной недостаточности.

Нельзя сказать наверняка, сколько живут люди, перенесшие геморрагический инсульт с левой стороны мозга: в зависимости от последствий удара, даже квалифицированные врачи ставят диагноз с осторожностью. Но прогноз лечения таких пациентов лучше, чем у тех, кто столкнулся с инсультом с правой стороны. У таких больных наблюдаются нарушения речи, это быстрее замечают и быстрее доставляют пострадавших в больницу. Чем быстрее оказывается помощь - тем лучше будет прогноз.

Геморрагический инсульт с правой стороны головного мозга означает более серьезные последствия, но то, сколько живут такие люди, также нельзя сказать точно. При повреждении правой стороны мозга наблюдается паралич конечностей, который затрудняет лечение. При этом больной частично теряет память, профессиональные и бытовые навыки, поэтому даже при комплексном лечении прогнозы не слишком благоприятные.

Прогноз лечения и последствия геморрагического инсульта с правой или левой стороны всегда индивидуальны. Они зависят от скорости и качества оказания помощи, наличия грамотного лечения в восстановительном периоде и ведения пациентом здорового образа жизни. Шанс на частичное выздоровление остается, хотя качество жизни будет ниже после реабилитации.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2006.
  • Широков, Е. А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф / Е.А. Широков. - М.: Кворум, 2010. - 244 c.
  • Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. - Москва: Высшая школа, 1999. - 336 c.