Методика объективного обследования ребенка

Объективное обследование ребенка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.

После этого переходят к оценке положению ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным положением понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если больной без посторонней помощи не может изменить своего положения. И, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в колени, при приступе бронхиальной астмы), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное, или ступорозное (состояние оглушенности, сопорозное, реакция только на сильное раздражение). При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При коме 1 степени (легкая кома)- отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены, 2 степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При коме 3 степени наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия.

Параллельно отмечается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

Методика обследования по системам

Кожа и подкожная клетчатка.

Объективными методами обследования кожи является: осмотр, ощупывание, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.

Осмотр . Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно, по мере необходимости. Особенно внимательно следует осмотреть подмышечные впадины, кожные складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные проявления.

Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на кровенаполнение, расширение вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос. Нормальная окраска кожи ребенка розовая. Однако, при патологии возможна бледность или покраснение кожи, желтушность, цианоичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в межлопаточной области (в верхней части спины), в верхней части грудной клетки, на голове и в области живота. При наличии сыпи различают следующие элементы:

Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые; над уровнем кожи не выступает. При растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.

Пятно - имеет такую же окраску, как розеола, размер от5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу, после прекращения давления возникает в том же месте снова. Множественные пятна размером 5-10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь. Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь.

Эритема - обширные участки гиперемированой кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Пятна, размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.

Геморрагия - кровоизлияния в кожу. Геморрагии имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающие при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размером больше 5 мм- экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т.д.

Папула - слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко хорошо определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

Нередко при обычном клиническом исследовании больного ребенка очень трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы и папулы, или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым, одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.

Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или атрофию кожи.

Узел - представляет собой отграниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над поверхностью кожи, имеет размер до 6-8-10 см и больше.

Волдырь - возникает обычно быстро и исчезает быстро, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких мм до 10-15-20 см и более. Цвет от белого до бледно-розового или светло-красного, часто сопровождается зудом.

Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурового цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок- пустулу. Группа пузырьков, располагающихся на остро воспаленной коже, называется герпесом.

Пузырь - аналогичное пузырьку образование, но размерами больше 5 мм (до 10-15 см и больше).

Необходимо обратить также внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков, шелушение, элементы экссудативного диатеза, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, кроме того, на расчесы, потницу, рубцы и др.

При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, особенности роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильная растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовые стекла, ломкость, грибковые поражения и т.д.).

Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменение слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отложить на самый конец объективного исследования.

Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.

С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность, температура кожи.

Для того чтобы определить толщину и эластичность кожи необходимо захватить кожу (без подкожного слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправится сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если складка расправляется не сразу, а постепенно, то такая эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складку легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи можно определить также на животе и груди. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.

Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе и на ладонях и подошвах, особенно у детей препубертатного периода, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при патологии может быть сухость, повышенная влажность и усиленная потливость.

Ощупыванием определяется и температура кожи. Температура кожи может быть повышенной или пониженной в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы.

Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт или жгут на нижнюю треть плеча ребенка на 2-3 минуты. При повышенной ломкости сосудов после снятия жгута, на месте него, а также в локтевом сгибе и на предплечье, появляются мелкие кровоизлияния. Можно также захватить кожную складку, лучше на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами правой и левой руки и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкости сосудов считается повышенной.

Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают не только вид дермографизма, но и скорость его появления и исчезновения.

Исследование подкожно-жирового слоя.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о его состоянии делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах (на груди - между соском и грудиной, на животе- на уровне пупка, на спине- под лопатками, на конечностях- на наружной поверхности бедра и плеча, на лице- в области щек), так как в патологических случаях отложение жира в разных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях, подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиваться отдельными участками - склеродерма. Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку - склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя - склерема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое довольно быстро выравнивается, во втором случае ямка при надавливании не образуется).

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на веках, лице, конечностях, общий отек- анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если вдавление исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка вдавления не образуется. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивляемости или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор мягких тканей снижен, то при сдавлении их определяется ощущение вялости и дряблости.

Исследование периферических лимфатических узлов.

Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации, причем, основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую известного навыка.

Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые лимфоузлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация проводится в следующем порядке: начинать целесообразно с затылочных лимфоузлов, идя далее вперед и вниз, ощупывая заушные лимфоузлы - на сосцевидном отростке, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные- по одному с каждой стороны, передние шейные- по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, задние шейные- сзади грудино-ключично-сосковой мышцы, надключичные- в надключичных ямках, подключичные- в подключичных ямках, подмышечные- в подмышечных впадинах, локтевые- в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные- у нижнего края большой грудной мышцы, паховые- в паховых областях.

Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные и локтевые лимфоузлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные лимфоузлы необходимо ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают на уровне локтя и несколько выше.

Если лимфатические узлы прощупать удалось, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (много, мало, единичные), величину (желательно в мм или см), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность при пальпации (болезненные или нет).

Необходимо также обследовать глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейра. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками и язычные лимфоузлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов.

Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание (аденоиды) могут указывать затруднение носового дыхания - ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на их увеличение, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).

Исследование мышечной системы.

При исследовании мышечной системы необходимо отметить степень развития или массу мышц, их тонус, силу, объем и характер движений.

Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме масса и тонус мышц на симметричных участках должны быть одинаковы. Возможно повышения (гипертония) и понижение (гипотония) тонуса.

Сила мышц у старших детей исследуется с помощью динамометра. У детей младшего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно, субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному движению ребенка.

Исследование костно-суставной системы.

Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания, измерения и если необходимо, рентгенографии.

Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (рудная клетка и позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотром головы определяют ее величину и форму. Однако, более точеное представление о величине головы дает измерение сантиметровой лентой (см. технику соматометрических исследований), обращают внимание не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия).

При осмотре обращают внимание на форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, башенной и т.д.

Ощупывание обследуются роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы, роднички. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), дефекты костей, реже значительное уплотнение костей черепа.

Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка. Расстояние измеряется между двумя противоположными сторонами родничка, а не по диагонали (трудно решить, где кончается шов и начинается родничок). Тщательно ощупывают края родничка, обращается внимание, имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, позднее или раннее закрытие, выпячивание или западание. Следует ощупать и оценить состояние швов: имеется ли их податливость или расхождение.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму. В норме у новорожденного грудная клетка имеет воронкообразную форму, а с возрастом она несколько уплощается и к школьному возрасту принимает окончательную форму - усеченного конуса. Обращают внимание на наличие «куриной» груди, гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы), сердечного горба, груди «сапожника», воронкообразной груди. При пальпации отмечают, имеется ли утолщение на границе костной и хрящевой части ребер (следствие избыточного образования остеоидной ткани)- рахитические четки.

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли его искривление в сторону (сколиоз), вперед (лордоз), назад (кифоз). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая.

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей, утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки) и диафизов фаланг (нити жемчуга). При осмотре нижних конечностей следует обратить внимание имеется ли укорочение бедер, Х-образное или О-образное искривление конечностей, плоскостопие.

Суставы должны быть тщательно обследованы с помощью осмотра, пальпации и измерения. Следует определить форму сустава, установить имеются ли деформации, проверить объем движений, подвижность и болезненность в суставах. Ощупыванием выясняется кожная температура в области суставов. Величина сустава определяется сантиметровой лентой (на одинаковом уровне измеряются окружности обоих суставов).

Методика оценки физического развития .

Оценка физического развития имеет особенно большое значение в детском возрасте. Для оценки физического развития кроме измерения длины и массы, необходимо определение окружностей головы, груди, пропорций тела и вычисление ряда индексов. Сравнение полученных данных со стандартными величинами для данного возраста или результатами эмпирических формул позволяет объективно оценить физическое развитие данного ребенка. Объективная оценка физического развития у старших детей невозможна без оценки степени полового развития.

Измерение длины детей до года.

Измерение производится специальным ростомером в виде широкой доски длиной 80 см и шириной 40 см. С одной стороны доски нанесена сантиметровая шкала, у ее начала имеется неподвижная планка, в конце шкалы находится подвижная поперечная планка, легко передвигающаяся по шкале. Порядок измерения: ребенок измеряется в лежачем положении - укладывается таким образом, чтобы голова плотно прикасалась макушкой к поперечной неподвижной планке ростомера. Голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной вертикальной плоскости. Помощник или мать плотно фиксируют голову. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой рукой на колени ребенка, правой рукой подводят подвижную планку ростомера плотно к пяткам, сгибая стопу до прямого угла. Расстояние между подвижной и неподвижной планками будет соответствовать длине ребенка.

Измерение длины детей старшего возраста .

Измерение производится в положении стоя ростомером, который представляет собой деревянную доску длиной 2 м 10 см, шириной 8-10 см и толщиной 5-7 см, установленную вертикально на деревянной площадке размером 75*50 см. На вертикальной шкале нанесены 2 шкалы делений в см; одна (справа)- для длины стоя, другая (слева)- сидя. По ней скользит планшетка длиной 20 см. На уровне 40 см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерения длины сидя.

Порядок измерения: ребенок ставится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в естественном, выпрямленном положении, касаясь вертикальной стойки пятками, ягодицами, межлопаточной областью, руки опущены, голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка прикладывается к голове без надавливания. Измерение детей младшего возраста (от 1 до 3 лет) производится тем же ростомером, только используют вместо нижней площадки откидную скамейку и отсчет ведут по шкале слева. Установка головы и тела та же, что и при измерении детей старшего возраста.

Одномоментно при измерении длины определяется высота головы ребенка (расстояние между макушкой и наиболее выдающейся частью подбородка) и проверяется соотношение между высотой головы и ростом. Оценивается, соответствует ли это возрасту. Находится средняя точка тела, для этого длина делится пополам и проводится линия на уровне цифры половинной длины.

Ранняя диагностика и коррекция проблем развития. Первый год жизни ребенка Архипова Елена Филипповна

Обследование детей первого года жизни

В процессе работы с детьми первого года жизни особое внимание следует уделять предупреждению отклонений в их развитии. С этой целью при обследовании детей с первых недель жизни используют следующие методы и приемы: наблюдения за малышами в период бодрствования, беседы с медицинским персоналом, изучение медицинской документации, психолого-педагогическое наблюдение детей в доречевой период, сравнительный анализ их психомоторного и речевого развития.

Такое обследование, носящее комплексный характер, позволяет выделить патологические особенности в доречевом развитии детей, в том числе у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (ППП ЦНС), выявить структуру нарушения и определить пути коррекции.

Подобная работа с детьми проводится начиная с раннего возраста, так как патологические особенности в их развитии проявляются с самого рождения и препятствуют дальнейшему правильному формированию речевой и психической деятельности.

В процессе обследования детей первого года жизни особое внимание уделяется следующим направлениям работы.

Изучение анамнестических данных. При анализе анамнестических данных учитывается: течение беременности, состояние ребенка при рождении, особенности крика, наличие и характер асфиксии (балл по шкале Апгар). Особое внимание обращается на врожденные безусловные оральные рефлексы, обеспечивающие возможность сосания и глотания. Учитывается время появления ориентировочных реакций на зрительные и звуковые раздражители, момент появления и характер улыбки.

Изучение двигательного развития ребенка. Совместно с невропатологом обследуются двигательные возможности ребенка: наличие патологических тонических рефлексов и распространение их на мышцы языка и глаз; умение удерживать голову, что необходимо для развития ориентировочно-познавательной деятельности; умение поворачиваться, сидеть, что также расширяет возможности познания окружающего мира, способствует развитию предметной деятельности и контактность.

Особое внимание уделяется развитию мускулатуры кисти, положению первого пальца, возможности зрительно-моторной координации, манипулятивной и предметной деятельности (что влияет на развитие речи). Совместно с врачом определяется общий мышечный тонус ребенка, характер гиперкинезов (патологические, внезапно возникающие непроизвольные движения в различных группах мышц), судорог, а также выявляется способность ребенка опираться на ноги и ходить.

Изучение состояния речевого аппарата. Отмечается наличие патологии в строении артикуляционного аппарата. Совместно с врачом обследуется состояние тонуса мышц артикуляционного аппарата, распределение напряжения при эмоциональной нагрузке, особенности движения губ и языка. Определяется состояние оральных рефлексов, оральных синкинезий (непроизвольные сопутствующие движения, которые возникают только при произвольных движениях), характер гиперкинезов. Наблюдая за ребенком в процессе кормления, отмечаются особенности приема пищи: сосания и глотания. Учитываются характер голоса, крика и дыхания.

Исследование голосовой и доречевой активности ребенка. При обследовании доречевош уровня развития логопед отмечает характер крика ребенка, его интонационно-выразительную окраску и коммуникативную функцию. Устанавливает наличие, характер и время появления интонируемого голоса, используемого ребенком как средство общения. Наблюдая за ребенком, необходимо отметить время появления гуления , особенности его развития от спонтанной вокализации до самоподражания и ответного гуления.

Приведем примеры методик выявления возможных голосовых реакций ребенка.

Методика выявления

Ситуация провоцирующая или естественная. Ребенок лежит на спине, спокоен.

1) Взрослый наклоняется над ребенком, соблюдая расстояние 25–30 см от его глаз. Сосредоточивает внимание ребенка на своем лице, ласково произносит слова и звуки в течение 2–3 минут.

2) Ведется только наблюдение, без использования средств воздействия.

3) Наблюдения чередуются с повторным произнесением гласных звуков в течение 8-10 минут.

При наличии у ребенка лепета необходимо определить этап его развития (I, II, III этапы по В. И. Бельтюкову – см. с. 65).

Методика выявления

Ситуация естественная. Ребенок бодрствует. Взрослый наблюдает за ним в течение 30 минут.

1) Перекличка с ребенком.

2) Взрослый повторно произносит слоги, которые есть в лепете ребенка.

3) Ситуация провоцирующая. Взрослый, сидя перед ребенком, эмоционально обращается к нему и четко, с небольшими паузами произносит слоги, которые малыпт ранее произносил сам. Упражнение проводится в течение 30 секунд.

4) Взрослый четко, с небольшими паузами произносит слоги, которых нет в лепете ребенка.

При наличии у ребенка первых слов определяют время их появления и характер аморфных слов-предложений.

Методика выявления

Ситуация естественная или провоцирующая.

1) Взрослый предлагает ребенку игрушки, которыми он играл неоднократно, и наблюдает за его игрой.

2) Взрослый может предложить ребенку назвать игрушку: «Что (кто) это?»

3) Взрослый сидит перед ребенком и с разной интонацией произносит слоги (в разнообразном сочетании), которые малыш ранее не произносил.

4) Взрослый пытается заинтересовать ребенка игрушкой и спрашивает: «Что (кто) это?»

Психолого-педагогическое обследование направлено на изучение состояния ориентировочных реакций у детей в первые недели жизни и ориентировочно-познавательной деятельности у детей первых месяцев жизни. В ходе обследования изучаются сенсорные функции: зрительное и слуховое восприятие, внимание к речи взрослого и уровень развития начального понимания речи.

Приведем пример методики выявления зрительных ориентировочных реакций.

Методика выявления

Ситуация провоцирующая. Ребенок лежит на спине.

1) Взрослый удерживает игрушку (погремушку с шаром диаметром 5-10 см) на расстоянии 40–50 см от лица ребенка и перемещает ее то вправо, то влево на 20–30 см (2–3 раза).

2) Взрослый, привлекая внимание ребенка, раскачивает игрушку, разговаривает с ним, то наклоняясь к малышу, то отдаляясь от него. Вызвав сосредоточение, взрослый остается неподвижным или держит игрушку на высоте 40–50 см от глаз ребенка.

3) Взрослый вызывает сосредоточение ребенка на предмете (яркой игрушке), передвигая его в сторону на 20 см, а затем останавливает предмет на высоте 50–70 см от глаз малыша.

4) С ребенком по очереди разговаривают знакомые и незнакомые взрослые. Упражнение проводится в течение 1,5–2 минут.

Существует множество диагностических методик, предназначенных для изучения детей раннего возраста, например, методики H. М. Аксариной, K.Л. Печоры, Г. В. Пантюхиной, Э.Л. Фрухт, Л. Т. Журбы, О. В. Тимониной, E. М. Мастюковой, Е.А. Стребелевой.

В качестве базовых методик диагностики психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ППП ЦНС, можно рекомендовать методики Г. В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О. В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), М. Гриффитс (2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений, прогноза развития, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л. Т. Журбы, E. Н. Мастюковой и Е. Д. Айнгорн (1981).

В качестве примера приведем тест психомоторного развития Гриффитс (перевод Е. С. Кешишян, 2000), которая используется для скрининг-обследования детей (см. таблицу 2).

Таблица 2

Тест психомоторного развития Гриффитс

Оценка психомоторного развития ребенка производится в баллах, которые затем сравниваются с баллами, определенными нормативами (см. таблицу 3).

Таблица 3

Сводная таблица баллов

Приведем пример количественного анализа результатов обследования ребенка в возрасте одного года.

По результатам скринингового обследования ребенок в возрасте одного года набрал: моторика – 17 баллов; социальная адаптация – 16 баллов; слух и речь – 13 баллов; глаза и руки – 19 баллов; способность к игре – 20 баллов. Общая сумма – 85 баллов из 150–155 возможных (см. таблицу 3). Таким образом, годовалый ребенок по развитию моторики соответствует семимесячному ребенку; по уровню социальной адаптации – шестимесячному ребенку; по развитию слуха и речи – пятимесячному ребенку; глаз и рук – семимесячному ребенку; способности к игре – восьмимесячному ребенку.

В результате график уровня психомоторного развития ребенка в возрасте одного года будет выглядеть следующим образом.

Параметры обследования: 1. Моторика. 2. Социальная адаптация. 3. Слух и речь. 4. Глаза и руки. 5. Способность к игре.

Анализируя результаты, полученные в ходе обследования ребенка в возрасте одного года, и сравнив их с условной нормой, можно отметить отставание в психомоторном развитии по всем функциям на 6 месяцев. Фактически ребенок в один год соответствует полугодовалому ребенку. Выявленные особенности в психомоторном развитии ребенка являются показаниями к его более глубокому исследованию в медико-психолого-педагогическом плане.

В ходе такого обследования можно выявить детей «группы риска» и спланировать корригирующий режим, направленный на стимуляцию тех или иных функций, а также включить психолого-педагогическое сопровождение. Если отставание нарастает с возрастом, например, в 8 месяцев ребенок набирает вместо 100 баллов только 60 баллов, что соответствует уровню развития шестимесячного ребенка, то необходимо более глубокое обследование и, возможно, коррекционно-развивающие мероприятия. Необходимо также изучить условия воспитания младенца, его соматическое состояние и т. д.

Для более глубокого обследования детей следует использовать методики О. В. Баженовой (1986), М. Л. Дунайкина (2001) и др.

Из книги Понтий Пилат [Психоанализ не того убийства] автора Меняйлов Алексей Александрович

глава VII второе убийство. первая и вторая посмертные жизни первого трупа Наместник Империи Пилат - как о нём, сочиняя, рассказывала жена, сын короля-звездочёта Ата и красавицы Пилы, соединение этих имён будто бы и дало его имя, - облачённый в роскошную тогу с широкой

Из книги Детская психология: от рождения до школы автора Волков Борис Степанович

Глава 1 Психическое развитие детей от рождения до

Из книги Формирование личности ребенка в общении автора Лисина Майя Ивановна

Глава 2 Психическое развитие детей от года до 3 лет

Из книги Супружеская перестрелка с улетальным исходом. Как спасти отношения и стоит ли это делать автора Целуйко Валентина

Основные проблемы изучения ребенка первого года жизни в зарубежной психологии I. Введение. Современное состояние психологии младенчества Та часть детской психологии, которая занимается изучением детей первого года жизни, – психология младенчества, – находится в

Из книги Ранняя диагностика и коррекция проблем развития. Первый год жизни ребенка автора Архипова Елена Филипповна

БРАК С РАЗВЕДЕННОЙ ЖЕНЩИНОЙ, ИМЕЮЩЕЙ ДЕТЕЙ ОТ ПЕРВОГО СУПРУЖЕСТВА В большинстве случаев разведенными бывают оба партнера, причем разница в возрасте обычно невелика. Оба были не удовлетворены в первом браке и в новый вступают с надеждой, что на этот раз супружеская жизнь

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

Особенности психомоторного развития детей первого года жизни Для предупреждения речевых нарушений и рационального построения системы коррекционно-логопедической работы с детьми, имеющими поражения центральной нервной системы, необходимо глубокое знание

Из книги Русские дети вообще не плюются автора Покусаева Олеся Владимировна

Из книги Как вырастить сына. Книга для здравомыслящих родителей автора Сурженко Леонид Анатольевич

Особенности психомоторного развития детей первого года жизни с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы Обследование детей с ППП ЦНС показало, что задержка в их развитии начинается с первых недель жизни. Чаще всего у детей отмечаются

Из книги Терапия нарушений привязанности [От теории к практике] автора Бриш Карл Хайнц

Коррекционно-логопедическая работа с детьми первого года

Из книги Необычная книга для обычных родителей. Простые ответы на самые част(н)ые вопросы автора Милованова Анна Викторовна

Из книги Как отучить ребенка капризничать автора Васильева Александра

Этапы развития детей и их интеллектуальных возможностей. Описание возрастных кризисов 1 года, 3 лет и 6–7 лет. Как пережить детские возрастные кризисы. Как развивать таланты и способности детей Мы часто оставляли ребенка у нашей бабушки. Она раньше работала в

Из книги автора

Кризис первого года и капризы Где-то в районе первого дня рождения – плюс-минус пара месяцев – случается первый кризис. Это время не всегда приятного открытия: вот я, вот мама (папа, бабушка, дедушка, тетя). Я – ребенок, она – взрослый. Мы разные. Причем разные не совсем

Татьяна Красникова
Диагностика детей раннего возраста

ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (1-3 ГОДА)

Диагностика развития познавательного уровня

При исследовании фиксируется понимание инструкции, быстрота, точность выполнения, адекватность действия, заинтересованность, принятие помощи, установка на результат, обучаемость, реакция на успех.

Цветовой гнозис (4 цвета : красный, синий, желтый, зеленый)

Нормативы :

различение от 1,5-2 лет;

выбор по названию - в 2-3 года;

самостоятельность названия - в 2,5-3 года.

Стимульный материал : цветные наборы дидактических игр "Бабочки и крылья", "Рыбки и хвостики", "Цветочек и лепесточек", "Носки и варежки", "Листочки" и др.

Пример инструкций :

1) "положи к каждому цветочку подходящий по цвету лепесточек";

2) "покажи, где красный (синий, желтый, зеленый) лепесточек";

3) "назови, какого цвета этот цветочек".

Аналогично предъявляются другие задания.

Нормативы :

сличение - от 1,5-2 лет;

выбор по названию - в 2 года;

самостоятельность названия - в 3 года.

Стимульный материал : круг (шарик, квадрат (кубик, прямоугольник (кирпичик, треугольник (крыша) по два набора четырех основных цветов.

Пример инструкции :

1) "дай такую же" (форма и цвет совпадают) ;

2) "покажи, где кубик";

3)"назови форму".

Предметный гнозис

Стимульный материал : 10-12 карточек с изображением знакомых предметов (лото малышам) .

Инструкция :

1) "покажи, где нарисован. ";

2) "что нарисовано?" или "что это?"

Нормативы :

В 1,5-2 года называют 4-5 картинок.

В 2,5 года называют многие предметы из групп : игрушки, посуда, одежда, мебель.

В 3 года дети знают и называют все предметы, их свойства и качества, в пассивном словаре сформированы некоторые обобщающие понятия : игрушки, одежда, мебель, обувь.

Методика "Выбор по образцу" (парные картинки)

Стимулъный материал : шесть пар одинаковых предметных картинок.

Нормативы :

выбор из двух карт инок - в 2 года;

выбор из четырех картинок - в 3 года.

Детям старше 4 лет методика предъявляется в случае, если они не справляются с классификацией.

Конструктивный праксис (методика "Разрезные картинки")

Стимульный материал : картинки, разрезанные на две и три части с разной конфигурацией разреза.

Нормативы :

разрезная картинка из двух фрагментов - в 2,5-3 года;

разрезная картинка из трех фрагментов - в 3 - 3,5 года.

Анализ результатов :

1) совершает целенаправленные действия;

2) соединяет части без анализа полученного целого;

3) прикладывание с разворотами;

4) зрительное соотношение частей без прикладывания.

Конструирование по подражанию (методика предлагается детям 2,5- З лет)

Стимульный материал : кубики, прямоугольные бруски (кирпичики, треугольные призмы (крыша, полусферы разных цветов.

Анализ результатов :

1) подражание внешним манипуляциям взрослого без учета формы, величины и пространственных отношений (что для детей 3 лет является неадекватным) ;

2) подражание манипуляциям с учетом формы, величины и пространственного расположения;

3) сопоставление и исправление ошибок;

4) точное воспроизведение расстановки фигур без ошибок и исправлений;

5) самостоятельный анализ образца и воспроизведение.

Пространственный гнозис

Стимулъный материал : мелкие игрушки и картинки, уложенные в коробку.

Пример инструкций :

"Посади мишку около коробки", "Положи в коробку", "Посади на коробку", "Спрячь картинку под коробку", "Достань из-под коробки", "Покажи, где верх (низ) ", "Иди вперед (назад) ".

Нормативы :

2,5-3 года - дети понимают предложно-падежные конструкции; ошибаются в 1-2 заданиях, легко корректируются;

3,5-4 года - выполняют все задания.

Диагностика способов деятельности.

Складывание пирамидки. Складывание матрешки

Стимульный материал : пирамидка из четырех и шести колец с колпачком.

Нормативы :

снимают кольца с пирамидки - в 1 год;

собирают пирамидку без учета диаметра колец - в 1,5-2,5 года;

собирают пирамидку с учетом диаметра колец и установки на результат без проб и примеривания - в 3-3,5 года; работа зрительным соотношением.

Анализ результатов :

1) неспецифические манипулятивные действия (ребенок стучит об стол, подносит к уху, гремит, берет в рот и др.) . Данные действия являются неадекватными;

2) простое манипулирование (специфическая манипуляция) ;

3) силовая проба (например, ребенок вкладывает маленькую матрешку в нижнюю часть большой и наоборот, при этом использует силу (вдавливает, не учитывая свойств предмета) ;

4) целенаправленная проба (ребенок замечает ошибки, исправляет их и находит правильный способ решения);

5) примеривание (ребенок еще не может соотнести предметы на расстоянии и подносит их друг к другу, заметив несоответствие, меняет их);

6) зрительное соотношение (ребенок сразу правильно решает задачу, зрительно соотнося элементы) .

Дети 3 лет с сохранным интеллектом могут работать зрительным соотнесением, допустимо примеривание или целенаправленная проба. Отсутствие данных способов к 3 годам свидетельствует о недостатках психического развития. До 2,5 лет правомерно пользоваться силой.

Методика "Вкладыши" ("Мисочки")

Стимульный материал : семь цилиндрических или квадратных чашек (вкладышей) разного размера четырех основных цветов.

Анализ результатов :

1) неспецифические манипуляции (использование вкладыша не по назначению; неадекватные действия) ;

2) специфические манипуляции (познавательные) ;

3) силовая проба (действие силой, без учета свойств и величины вкладыша) ;

4) хаотическая проба (промежуточный способ выполнения задания, когда совмещаются пробные и силовые действия);

5) целенаправленная проба (самостоятельное исправление ошибок с нахождением окончательного решения);

6) примеривание (определение несоответствия вкладышей путем поднесения друг к друг у;

7) зрительное соотнесение (правильное решение на основании только

зрительного анализа);

До 2,5 лет возможна силовая проба. К 3 годам формируется зрительное соотношение, допустима целенаправленная проба или примеривание. Неспецифические манипуляции в деятельности к 2,5-3 годам свидетельствуют о снижении интеллектуального развития.

Учет способов деятельности важен для определения уровня психического развития ребенка. Если ребенок достигает результатов, пользуясь при этом более низкими способами, чем положено по возрасту , следует оценить обучаемость или сделать вывод об определенной форме нарушения психического развития. Высокая обучаемость, т. е. быстрый переход от низкого способа к более высокому, свидетельствует в пользу ребенка . Отсутствие обучаемости и упражняемости, а также установки на результат могут быть связаны с нарушением со стороны как эмоционально-волевой, так и познавательной сферы.

Методика "Почтовый ящик" ("Коробочка форм") (Л. А. Венгер, Г. Л. Выгодская, Э. И. Леонгард)

Стимульный материал : деревянный ящик или пластмассовая коробка с пятью прорезями - полукруглой, треугольной, прямоугольной, квадратной, шестиугольной и десять объемных геометрических фигур.

Анализ результатов :

до 3 лет допускается силовая проба;

в 3 года и старше появляются целенаправленные пробы с элементами зрительного соотнесения.

Ребенок действует силой, т. е. толкает фигуру в первую попавшуюся прорезь или в ту, в которую взрослый опустил предыдущую фигуру. Пробы :

ребенок переходит от отверстия к отверстию, пытаясь в каждое из них протолкнуть фигуру; примеривание : ребенок начинает ориентироваться на форму прорези и фигуры. При этом он еще не может соотносить формы зрительно на расстоянии, поэтому прикладывает фигуру к похожей, с его точки зрения, прорези. Так, шестиугольник часто прикладывают к квадрату, затем сразу же переносится в нужную прорезь, полукруг - к треугольнику, и наоборот. При этом способе бывают также затруднения с разворотом треугольника и полукруга. Зрительное соотнесение : ребенок зрительно соотносит форму прорези и фигуры и опускает фигуру всегда в нужную прорезь; разворот фигур при этом производится заранее, в воздухе.

Задания с предметами быта (по О. В. Баженовой)

Стимульный материал и исследование : ребенку предъявляется соответствующий предмет быта с просьбой выполнить с ним определенное действие.

Нормативы :

15 месяцев - подносит ложку ко рту, хорошо сам пьет из чашки, может

вынуть таблетку из бутылочки, рисует каракули карандашом, проявляет интерес к книге;

18 месяцев - снимает варежки, носки, листает книгу, переворачивая

одновременно 2-3 страницы, указывая на картинки, ест самостоятельно густую пищу ложкой. Умеет воспроизводить часто наблюдаемые в жизни действия; если на глазах у ребенка спрятать игрушку под одним из двух одинаковых предметов, а затем поменять предметы местами, он находит

игрушку на новом месте;

2 года - запускает волчок, вставляет ключ в замочную скважину, поворачивает ручку двери, нажимает на кнопку звонка, кормит и баюкает куклу, возит машину, листает книгу - каждую страницу отдельно, сам надевает носки, туфли, штанишки, в игре воспроизводит ряд логически связанных

действий;

2,5 года - подражает большому количеству действий взрослых с бытовыми предметами, в игре действует взаимосвязанно и последовательно (будит куклу, одевает, кормит, ведет на прогулку и т. д.) . Самостоятельно одевается, но еще не умеет завязывать шнурки, застегивать пуговицы;

3 года - подражает большому количеству действий взрослых с бытовыми предметами, в игре исполняет роль, одевается самостоятельно, застегивает пуговицы, завязывает шнурки при небольшой помощи взрослого.

Диагностика развития игры .

Детям предлагают поиграть со знакомыми игрушками.

Анализ уровня развития игры :

2) манипуляция с предметами - до 2 лет;

3) процессуальные игровые действия - с 2 лет (например, возит, машину, одевает и раздевает куклу и т. п.) ;

4) процессуальная игра с элементами замысла - от 2-3 лет (например, нагружает кубиками машину, катает куклу и т. п.) ;

5) сюжетная игра - к 3 годам.

Диагностика развития двигательной сферы.

Общая моторика.

Статическая и динамическая координация определяются по следующим параметрам :

1 год - самостоятельная ходьба;

1,5-2 года - поднимается и опускается по лестнице, держась за поручень; перешагивает через препятствие на полу; встает на лавку 20 см от пола;

2,5 года - подпрыгивает, одновременно отделяя от земли обе ноги, с поддержкой; перешагивает через несколько препятствий; нагибается за предметом;

3 года - поднимается вверх по лестнице в 10 ступеней высотой 12-15 см, поочередно ставит ноги на каждую ступеньку; подпрыгивает на двух ногах без поддержки, стоит на одной ноге в течение 10 с с открытыми глазами.

Одновременность движений : по бокам от коробки располагаются крупные пуговицы или монеты достоинством в 20 руб. по три с каждой стороны. По сигналу ребенок двумя руками одновременно должен брать монету с каждой стороны и класть в коробку. Скорость не учитывается. Тест считается невыполненным при разновременном движении рук.

Отчетливость движений : ребенку 3 лет предлагается сильно ударить перкуссионным молотком по столу. Отмечается наличие (или отсутствие) синкенезий.

Тонкие движения пальцев рук

Оценивается степень дифференцированности движений и возможность действий с мелкими предметами.

Нормативы :

2 года - повторяют штрихи, рисуют круги;

2,5-3 года - рисуют прямые линии, круги по показу; могут нарисовать человека - "головонога".

Оральный праксис :

губ (вытянуть губы трубочкой, растянуть в улыбку) ;

щек (надуть и втянуть щеки) ;

языка (положить язык на нижнюю губу, облизать верхнюю губу, сделать из языка "горку").

Наличие девиации языка, асимметрия оскала свидетельствуют о неврологической симптоматике. Отмечаются сила (сильные, слабые, объем (доводятся ли движения до конца, переключаемость (быстрая, медленная) оральных движений.

Исследование памяти

Выполнить по памяти серию инструкций : встать, открыть дверь, сесть за столик, открыть коробку, взять карандаш.

Нормативы :

1,5 года - выполняют 3 действия;

2 года - выполняют 3-4 действия;

3 года - выполняют 5 действий.

Игра "Что изменилось - чего не стало"

Ребенку предъявляют четыре картинки, которые он называет. Затем ребенка просят отвернуться, а экспериментатор убирает одну из картинок и заменяет другой либо меняет их местами. Просит ребенка найти изменения.

Невыполнение задания свидетельствует о трудностях на этапе воспроизведения.

Исследование внимания

Методика "Зрительный диктант"

Стимульный материал : три таблицы из 16 клеток, где нарисованы знакомые картинки (не по порядку) .

Нормативы :

для детей 2-2 ,5 лет - найти две повторяющиеся картинки;

для детей 3-4 лет - найти две повторяющиеся картинки;

для детей 5 лет - отыскивание картинок в таблице.

Инструкция : "Вот здесь, на табличке, картинки. Посмотри и закрой все одинаковые (например, домики) . Как можно быстрее. Но не ошибайся".

Анализ результатов :

скорость выполнения одной таблицы - 1,5 минуты.

Нарушения внимания :

1) повышенная отвлекаемость (нарушение концентрации внимания) ;

2) генерализация внимания (зависимость внимания от внешних воздействий) ;

3) "застреваемость" внимания (нарушение переключаемости, слабая способность переходить с одного объекта на другой;

4) ограниченный объем внимания (неспособность воспринять в данный момент нужный объем информации) .

При изучении эмоционально-волевой сферы и поведения учитываются : контактность, длительность сосредоточения внимания, эмоциональный фон настроения, реакция на поощрение и порицание, наличие или отсутствие двигательной расторможенности.

1. Контактность :

а) легкий, быстрый контакт;

б) поверхностный;

в) контакт устанавливает с трудом;

г) уходит от контакта;

д) протестная реакция.

2. Внимание :

а) взгляд фиксирует (не фиксирует) ;

б) устойчивое (неустойчивое) ;

в) с хорошей переключаемостью с одного предмета на другой;

г) "застревание";

д) с явлениями генерализации.

3. Фон настроения :

а) нормальный;

б) несколько повышен (снижен) ;

в) эйфорический;

г) депрессивный;

д) контрастирующий.

4. Реакция на поощрение и порицание :

а)адекватная;

б) индифферентная;

в) с повышением (понижением) результативности работы;

г) корректировка деятельности;

д) отсутствие реакции;

е) отказ от деятельности при порицании;

ж) агрессивная реакция на порицание;

з) дезорганизация деятельности.

Результаты исследования заносятся в карту цифровыми обозначениями в соответствии с диагностическим уровнем и возрастом испытуемого . Перед началом психологического исследования собираются полные анамнестические сведения, социальная характеристика семьи. При составлении заключения трактовка состояния отклоняющегося развития на основе качественного анализа результатов систематизируется только по нозологическому принципу. Соответственно даются рекомендации о направлении ребенка в тот или иной тип детского воспитательного учреждения.

Диагностирование отдельных сторон и уровня психического развития занимает важное место в современной педагогической практике.

Диагностика предполагает эмоционально-деловое общение взрослого с ребенком, проходящее в непринужденной ситуации. При этом важно не только альтернативное решение предложенной задачи. Предусматриваются такие моменты, как направленность детского мышления, проявление личности ребенка (отношение к предложенной деятельности, умение принять задачу, найти способы решения, желание сотрудничать со взрослым, отношение к результатам своей деятельности).

Диагностика психического развития дает возможность определить ту сложность задания, которая вызывает интерес ребенка в связи с элементами новизны, а от сотрудничества со взрослым получить радость познавательного общения. Такое эмоционально-деловое общение взрослого с ребенком определяет и зону «ближайшего развития». Это понятие использовал Л.С. Выготский, имея в виду психические процессы вообще, «область не созревших, но созревающих процессов», что можно отнести и к развитию личности в целом.

Задача взрослых, воспитывающих ребенка, заключается в том, чтобы, опираясь на возможности малыша, развивать его при активном участии его самого. Необходима ранняя и своевременная диагностика, определяющая уровень и актуальную зону его развития

Выбор метода обследования – один из сложных этапов диагностико-коррекционной работы дефектолога. Существует множество диагностических методик, предназначенных для изучения детей раннего возраста

Методика обследования детей раннего возраста (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт, 1983)

Методики Н.М. Аскариной, К.Л. Печоры;

Диагностическая шкала оценки этапов довербального и начального вербального развития детей Е.М. Мастюковой.

При определении возрастных границ появления того или иного феномена указывается тот крайний рубеж, когда он должен быть сформирован у всех нормальных детей.

Обследование детей проводится в динамике. Дети, стойко отстающие на один возрастной период, относятся к группе риска.

Скрининговая методика изучения психомоторного развития детей с ПЭП (шкала Гриффитс).

Эта система позволяет количественно и качественно оценивать психомоторное развитие ребенка с ПЭП в возрасте от одного месяца до двух лет жизни. Данная методика доступна и проста в использовании. Применяя ее, можно вести лонгитюдное исследование - как родителям, так и специалистам.

Основные показатели психического развития детей раннего возраста и признаки риска (А.Н. Корнев);

Методика обследования познавательного развития по Е.Л. Стребелевой;

Методика диагностики нарушений взаимодействия ребёнка раннего возраста с окружающим миром и признаки искажение его аффективного развития) Е.Р. Баянской и М.М. Либлинг.

Это методика для детей с РДА.

Нормы развития детей раннего возраста М. Питерси, Р. Трилор.

Социально-эмоциональное развитие 1-2 года

1. Ребенок начинает настаивать на своем.

2. Начинает осознавать свои чувства.

3. Начинает использовать речь, чтобы выразить свои желания.

4. Нуждается в поддержке и одобрении со стороны.

5. Играет один или рядом с другими детьми (параллельная игра).

6. Имитирует игровые действия.

7. Неохотно делится игрушками.

8. Интересуется окружающим миром и людьми. Активен, нуждается в присмотре.

9. Может быть пугливым, стесняться.

2-3 года

1. Ребенок начинает обращать внимание на чувства других, демонстрирует свои чувства.

2. Переживает и расстраивается по поводу неудач.

3. Собственнически относится к своим вещам.

4. Играет параллельно, наблюдает за игрой других детей.

5. Не любит ждать. Требует немедленного удовлетворения своих потребностей.

6. Имитирует игру взрослых и других детей.

7. Начинает взаимодействовать с детьми в игре.

8. Принимает помощь.

В качестве базовых методик диагностики психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ППП ЦНС, можно рекомендовать методики Г. В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О. В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), М. Гриффитс (2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений, прогноза развития, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л. Т. Журбы, E. Н. Мастюковой и Е. Д. Айнгорн (1981).

Существует несколько методик изучения психического развития детей первого года жизни.

Шкалы Гезелла в своем первоначальном виде появились в 1925 году. Методика рассчитана на обследование детей в возрасте от 0 до 6 лет. На первом году жизни тестовые карты позволяют следить за развитием ребенка с интервалом в 4 недели, на втором году - в 3 месяца, начиная с третьего года жизни - раз в полугодие.

Первый год жизни:

Широкую популярность у нас в стране получили Шкала развития Гезелла, Денверовская скрининговая методика (DDST) и некоторые другие. Среди отечественных методов можно отметить работы Г. В. Пантюхиной, К.Н.Печоры, Э. Л. Фрухт (1984), О. В. Баженовой (1983), Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981).

И отечественные, и зарубежные методики построены по одному принципу: они включают наборы заданий, направленных на изучение моторной, речевой, познавательной, социальной сфер. По мере увеличения возраста эти задания усложняются. Результаты изучения ребенка оцениваются путем сравнения их с нормативом. Методики позволяют решать, находится ли формирование психики ребенка в пределах нормы, а если отстает, то какие сферы наиболее страдают. Следует отметить, что требования, предъявляемые в отечественных методиках, несколько выше, чем в зарубежных, особенно при оценке речевого развития, способов взаимодействия с взрослыми, эмоциональных реакций.

В практике обычно пользуются следующими приемами обследования детей первого года жизни (О.В.Баженова, 1983; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981).

Детей до 8 месяцев можно исследовать на специальном столе, более старших детей лучше высаживать за специальный детский столик или на колени к маме. Дети должны быть в состоянии активного бодрствования, здоровые (имеется в виду подверженность детским заболеваниям), сухие, сытые, нераздраженные, неутомленные.

Вначале устанавливают контакт с ребенком, отмечают его особенности. Плохо, если дети старше 8 месяцев легко входят в такой контакт и не дифференцируют незнакомых им взрослых. Особое внимание обращают на характер контакта младенца с матерью.

О.Г. Приходько и Т.Ю. Моисеева (2001) представили свои предложения по организации комплексного диагностического обследования детей с нарушениями в сфере формирования движений;

Е.Р. Баенская и М.М. Либлинг (2001) предложили методику диагностики нарушений взаимодействия, ребенка в раннем возрасте с окружающим миром и представили признаки искажения аффективного развития;

Т.В. Пелымская и Н.Д. Шматко (2001) предложили методику педагогического обследования слуха у детей первого года жизни, которое способствует раннему выявлению снижения слуха;

И.И. Ильчикова, М.Э. Вернадская и О.В. Парамей (2003) изложили особенности заболевания глаз у детей младенческого возраста, а также методы психолого-педагогической диагностики нарушений зрительного восприятия у детей;

Е.В. Козлова в работе, «Стимуляция и коррекция психомоторного развития детей первого-второго года жизни» (2003), выбрала для системной оценки основных показателей развития детей шкалу Гриффитс;

Ю.А. Лисичкина (2004) модифицировала и апробировала диагностическую методику О.В. Баженовой для исследования довербального развития детей с ПЭП (перинатальной энцефалопатией).

Среди перечисленных выше методик только некоторые направлены на диагностику нарушений доречевого развития (методики Е.Ф. Архиповой, Е.В. Козловой, О.Г. Приходько, Ю.А. Разенковой, Ю.А. Лисичкиной).

В качестве базовых методик при диагностике психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ПЭП, можно рекомендовать методики Г.В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О.В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), методику Гриффитс (в переводе Кешишян, 2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений и прогноза, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л.Т. Журбы, Е.Н. Мастюковой и Е.Д. Айнгорн (1981).

• Методика диагностики умственного развития от рождения до 6 лет А.Гезелла (1930), таблицы Гезелла (1941);

• Шкалы развития младенцев (тест Н.Бэйли, 1969);

• Тест «Оценка уровня психомоторного развития ребенка» (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, Е.Д. Айнгорн, 1981);

• Тест развития детей первого года жизни О.В. Баженовой, 1986;

• Тест «График нервно-психического обследования младенцев» – ГНОМ (Г.В. Козловская, А.В. Горюнова и др., 1997) – для детей от трех лет;

• Тест «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л.Фрухт 1983);

• A.A. Gezell, C.S. Amatruda,1941;
• W.K.Frankenburg, J.B.Dodds, 1967 и др.

По словам проф. Г. А. Захарьина, правильно собранный анамнез есть половина диагноза.

Обычно анамнез ребенка собирается у родителей, желательно у матери. Наблюдательная мать при умелом расспросе врача может сообщить много ценных сведений о развитии заболевания у ребенка. Однако нередко мать навязывает врачу свое субъективное мнение о причине и даже диаг­нозе заболевания. Поэтому от врача требуется немало терпения и такта, чтобы, выслушав спокойно рассказ матери, заставить ее затем точно и кратко ответить на конкретные вопросы.

Необходимо беседовать и с больным ребенком, особенно старшего возрас­та, но при этом следует помнить, что он не всегда может четко определить свои ощущения, очень внушаем. Кроме того, дети могут умышленно ввести врача в заблуждение.

Возраст ребенка определяет некоторую специфику сбора анамнеза. Так, для детей первых лет, особенно первого года жизни, важнейшее значение приобре­тают подробные данные о возрасте и здоровье родителей, их привычках и про­фессиональных вредностях, а также акушерский анамнез матери: сведения о тече­нии беременности, питании во время беременности, продолжительности родового акта, осложнениях при родах. Подробно выясняются течение периода новоро­жденное™, характер вскармливания (когда введен прикорм, когда отнят ребенок от груди), показатели физического и психического развития, особенности поведе­ния, перенесенные заболевания, бытовые условия, контакты с инфекцион­ными больными.

Для детей более старшего возраста особенное значение приобретают данные о всех ранее перенесенных заболеваниях, в том числе острых инфекционных болезнях, с указанием возраста, когда эта болезнь была перенесена, тяжести заболевания и имевших место осложнениях. Обращается внимание на проводи­мые ранее профилактические прививки и наличие патологических реакций на них.

Учитывая возрастающую роль аллергии в развитии заболеваний, необходимо выявить склонность ребенка к аллергическим реакциям на различные факторы внешней и внутренней среды, продукты питания, лекарственные препараты, частоту острых респираторных заболеваний и связь их с аллергией.

В анамнезе настоящего заболевания необходимо отразить начало болезни, его первые и последующие симптомы, развитие болезни до настоящего момента. Оценка этих данных имеет свои особенности, определяющиеся возрастом ребен­ка. Так, диагностическое значение одного и того же симптома резко меняется в разные возрастные периоды (например, сыпь, судороги, желтуха могут иметь различную диагностическую значимость в раннем и старшем возрасте).

При тяжелом состоянии ребенка и необходимости срочных мероприятий це­лесообразно сначала расспросить мать о причине и развитии настоящего заболе­вания, осмотреть ребенка и оказать необходимую помощь, а затем уже собрать общий анамнез и все дополнительные сведения. Если ребенок находится на поликлиническом приеме или поступает в стационар в удовлетворительном со­стоянии, то сбор анамнеза может идти в обычной последовательности.

Подробный анамнез занимает большое место в обследовании и позволяет сделать заключение о предполагаемом заболевании, характере течения патологичес­кого процесса, а также отрицательных факторах в жизни ребенка и семейно-бытовых условиях, которые могли способствовать развитию настоящего заболева­ния.

Во время беседы с матерью и ребенком необходимо наблюдать за поведением больного, координированностью его движений, особенностями мышления и речи, т.е. начинать объективный осмотр. В педиатрии используют такие же оценки состояния больного («удовлетворительное», «среднетяжелое», «тяжелое», «очень тяжелое», «агональное») и те же методы исследования, как и у взрослых, но для того, чтобы результаты получились правильными, надо уметь подойти к ребенку, знать некоторые специальные правила обследования.

Важное место в обследовании ребенка занимает осмотр. Если ребенок спит, то будить его не рекомендуется. Наоборот, в этом состоянии наиболее точными будут данные подсчета частоты пульса, дыхания. Постепенно осторожными дви­жениями и обязательно теплыми руками необходимо полностью раздеть ребенка. Только у больных пубертатного возраста, щадя психику, это можно сделать час­тично.

Если ребенок относится к осмотру негативно, то следует преодолеть его страх и сопротивление, переключив внимание на игрушки, приласкать, рассказать сказку. Многие дети быстро привыкают к врачу, процесс обследования, если он не причиняет болевых ощущений, привлекает их внимание, ребенок охотно дает себя осмотреть и даже подражает приемам врача. Но бывают дети избалованные, чрезмерно возбудимые, на которых не действуют обычные приемы. В этих слу­чаях иногда помогает строгий приказ врача, и лишь в исключительных случаях может быть применен насильственный осмотр.

Осмотр желательно проводить при дневном свете и, как исключение, при ярком электрическом освещении, при котором трудно правильно оценить окрас­ку кожных покровов и слизистых оболочек, особенно выявить желтуху. Детей раннего возраста располагают на столе, более стар­ших детей можно осматривать на руках матери или в кроватке.

Существует определенная последовательность осмотра. Прежде всего необхо­димо оценить положение ребенка (активное, пассивное, вынужденное), его осанку, походку, выражение лица, глаз, окраску кожных покровов, наличие и ха­рактер сыпи, выраженность катарального синдрома. Ребенок должен быть ос­мотрен полностью, даже если диагноз ясен, так как могут быть не­ожиданные находки или сопутствующего заболевания, или аномалий развития. Оценивается состояние питания, физическое развитие, определяются пульс, час­тота дыхания, а затем обследуются органы и системы по общепринятой схеме.

Осмотр ротоглотки и болезненных участков тела (например, суставов при полиартрите) следует проводить в последнюю очередь, так как это исследование обязательно причинит неприятные ощущения и вызовет сопротивление ребенка, после чего дальнейший осмотр может оказаться невозможным. При обследова­нии ротоглотки ребенка нужно фиксировать так, чтобы врач мог внимательно при ярком освещении осмотреть слизистую оболочку полости рта и глотки, мин­далины. Осмотр проводится только с помощью шпателя или ложки.

Спокойное, доброжелательное, уверенное поведение врача и медицинского

Персонала, гуманное отношение к больному и его родственникам являются залогом успешного лечения и последующей профилактики заболеваний в детском воз­расте. Врач должен всегда поддерживать с матерью ребенка тесный контакт, быть постоянным советчиком в воспитании ребенка и проводником необходимых медицинских знаний среди окружающих его людей.