Из анамнеза: данная беременность наступила после ЭКО (перенесен один эмбрион). Срок беременности на момент исследования 8-9 недель. В анамнезе - тубэктомия справа, миомэктомия.
Выполнено ультразвуковое исследование:
Тело матки увеличено, неправильной формы, размерами 89х76х92 мм, V=322 см.куб. Полость матки нетипичной формы, ближе к седловидной. В полости матки беременность не определяется.
В структуре правого трубного угла стенки матки лоцируется интерстициально расположенное плодное яйцо, с четкими неровными контурами, размерами 46х34 мм. В структуре плодного яйца определяется один живой эмбрион, КТР = 17 мм (соответствует сроку 8 недель 2 дня). ЧСС = 169 в мин. Наружный контур матки в проекции беременности деформирован, выбухает кнаружи.
Рис. 1. Трансвагинальное сканирование. В структуре стенки матки в проекции правого трубного угла определяется атипично расположенное плодное яйцо. Зеленым контуром обведена полость матки.
Толщина наружной стенки матки по периметру плодного яйца 10-12 мм, по задней правой стенке толщина миометрия не более 2,4-2,9 мм.
Рис. 2. Трансвагинальное сканирование. Толщина стенки матки по наружному контуру в проекции плодного яйца 2,4-2,9 мм.
Миометрий отделяющий плодное яйцо от полости матки имеет вид перегородки 1,5-2,5-3,5 мм. Сообщений между плодовместилищем, содержащим плодное яйцо, и полостью матки не обнаружено.
Рис. 3. Трансвагинальное сканирование. Между плодным яйцом и полостью матки определяется четкая перегородка.
Выполнена трехмерная реконструкция матки (3D).
Рис. 4. Трансвагинальное сканирование, 3D-режим. Определяется деформация правой стенки матки (выбахает наружу) атипично расположенной беременностью. Обратите внимание по периметру плодного яйца четко определяется миометрий. Полость матки треугольной формы (в форме сердца).
Видео 1 . Трансвагинальное сканирование.
Видео 2. Трансабдоминальное сканирование.
Шейка матки обычной структуры, правильной формы, длиной 45 мм, внутренний зев закрыт. Правый яичник - не определяется (удален). Левый яичник увеличен за счет желтых тел с усиленным кровотоком при ЦДК. Дополнительных образований в малом тазу не выявлено. Свободной жидкости в малом тазу не определяется.
Заключение: Прогрессирующая внематочная (интерстициальная) беременность 8 недель 2 дня.
Пациентка госпитализирована, выполнена лапаротомии, резекция правого трубного угла матки. Выписана в удовлетворительном состоянии.
На контрольном УЗИ через 2 месяца после операции: в проекции трубного угла определяется деформация (скошенность) стенки матки. Рубец после резекции не определяется, стенки матки гомогенной мышечной структуры. Полость матки в проекции правого трубного угла деформаирована, устье трубы не определяется.
Рис. 5. Трансвагинальное сканирование, 3D-режим. Через 2 мес после резекции стенки матки.
С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2017
Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.
Окончание. Начало в №45 от 24.11.10
Настоящее.
Один из авторов данного очерка (Л.А. Козлов) будучи в конце 50-х годов прошлого века аспирантом кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМИ стал свидетелем следующих клинических лечебно диагностических мероприятий коллектива кафедры. Ассистент Софья Габдулловна Хайруллина (Сафина) при производстве искусственного прерывания беременности сроком 9-10 недель, удалила плодик и не смогла удалить хориальную ткань. По субординации вызвала заведующую гинекологическим отделением ассистента М.В. Монасыпову. При бимануальном исследовании ею отмечена была ассиметричная форма матки за счет выпячивания левого угла, которое расценивалось как симптом Пискачека. К удивлению, проверив полость матки кюретками, она также не обнаружила хориона. Маршида Валеевна была в свое время способным аспирантом проф. В.С.Груздева и вспомнила о интерстициальном варианте локализации плодного яйца. Кроме этого бок о бок с ней работала асс. Н.И Фролова, которая всего лишь 10 лет тому назад опубликовала данные о случаях внематочной беременности, наблюдавшихся в клинике за 10 лет, среди которых в 2% имелась интерстициальная локализация. Тут же на консультацию был приглашен проф. П.В. Маненков. Внимательно выслушав доклад двух ассистентов он, осмотрев пациентку, подтвердил предположительный диагноз и произвел лапаротомию. До сих пор стоит в глазах увиденная картина: розовая матка и умеренно синюшный выпяченный левый угол ее, чуть больше со стороны задней стенки. Пальпаторно определив наиболее мягкий участок выпячивания, Павел Васильевич одним движением скальпеля сделал разрез, из которого тут же выступила бледно-розовая хориальная ткань. Тщательно удалив ее, он зашил дефект, и на этом операция была закончена. Только теперь всем присутствовавшим стало окончательно ясно, что это был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности
«Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» (пословица)
Как раз в это время вышла монография Р.Р. Макарова «Внематочная беременность» (Л., 1958). Указывая, что «… в межуточной части беременность развивается нечасто, всего в 1 проценте всех случаев», он допускает развитие маточно-трубного варианта. В диагностике предлагает опираться на симптом Руге (косо-стоящее дно матки), но предупреждает о возможной ошибке из-за симптома Пискачека при нормальной маточной беременности. На странице 69 находим: «плодный пузырь при имплантации очень быстро погружается в мышечный слой угла матки, вплоть до перфорации. Этот отдел трубы проходит в толще угла матки ближе к задней стенке, поэтому выпячивание при нарушенной беременности и перфорационное отверстие при этом чаще встречается на задней стенке угла матки».
Вскоре вышла еще одна монография: М.С. Александров, Л.Ф. Шинкарева «Внематочная беременность» (М., 1961). Опираясь на большой материал гинекологического отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (5064 случая внематочной беременности), авторы отмечают, что «Особое место занимает беременность в интерстициальной части трубы, встречающаяся сравнительно редко и по своим клиническим проявлениям являющаяся одной из наиболее опасной формой внематочной беременности». Частота ее выросла. Если у А.Д. Аловского (1945) она составила 2,9 %, у Г.Е. Гофмана (1956) — 3,8 %, то по их данным — 9,45 %. Авторы различают «чистую» форму и «смешанную». Из клинических особенностей выделяют развитие до «более поздних сроков» и разрыв трубы в 84,9% с сильным кровотечением из-за «…обильного кровоснабжения этого участка сосудами маточной и яичниковой артерий». У остальных 15,1 % — была диагностирована прогрессирующая беременность. Кроме того подчеркивают (стр. 61), что диагностика интерстициальной беременности «…наиболее затруднительна…и диагноз устанавливают обычно только в процессе операции… Опухоль, пальпируемую через свод трудно отличить от тела матки». Ссылаются на признак Руге «…расположение дна матки в круто-косом положении и более высокое стояние придатков на пораженной стороне». Лечение — оперативное, при котором «…требуется особая бдительность и быстрота выполнения. Характер операции — иссечение соответствующего угла матки вместе с трубой».
Можно с большой долей вероятности предположить, что в этой монографии был подведен определенный итого развития учения о внематочной беременности в нашем отечестве. В этом убеждает высокопрофессиональный анализ огромного клинического материала. Известную и весьма внушительную долю в нем составила интерстициальная локализация плодного яйца. Подумать только, что частота ее в 9,45% составила в абсолютных цифрах 479 случаев (!). Это, несомненно, позволило авторам во многом высказываться уже не предположительно, а утвердительно. Но монография есть всего лишь публикация опыта отдельного лечебного учреждения и отдельных авторов. Да и тираж её, как правило, ограничен. Нужны были установочные положения для широкой массы врачей и, особенно, для врачей, имеющих дело с неотложной помощью. Такие обобщения вскоре появились.
«Врач, ищущий в книгах решение трудной задачи, обычно не удовлетворяется основными положениями, имеющемся в учебниках,…в учебнике не всегда описываются редко встречающиеся формы патологии, иногда они только упоминаются» (Л.С. Персианинов)
Герой социалистического труда, академик АН СССР, Леонид Семенович Персианинов долгие годы, являясь директором Всесоюзного НИИ Акушерства и Гинекологии, всегда считал, что «практическая деятельность врача акушера-гинеколога многогранна, сложна и ответственна». Он имел все основания так говорить, ибо прошел большую практику рядового врача. Вот что он писал: «Работая после окончания медицинского института в течение ряда лет в участковой и районной больницах, я особенно ясно понял и оценил значение руководств по акушерству и другим разделам клинической медицины». По-видимому, это понимание побудило его буквально через год после вышеописанной монографии опубликовать совместно с проф. И.Л. Брауде книгу «Неотложная помощь при акушерско-гинекологической патологии» (М., 1962). В предисловии авторы так и написали: «Данное руководство рассчитано главным образом на врачей, работающих в районных и участковых больницах».
Одновременно в эти же годы им задумано и осуществлено издание «Многотомного (шесть томов) руководства по акушерству и гинекологии» (М., 1961-1964 гг.). И в том и в другом (М., 1962, т.3, кн.1, стр. 120-163) им опубликованы главы о внематочной беременности, в которых отдельной строкой идут редкие формы ее. В них освещены установочные положения на тот момент. Изложим кратко то, что касается интерстициальной беременности:
1. Точное расположение этой разновидности до операции обычно не удается.
2. Беременность чаще всего завершается на сроке 3-5 месяцев наружным разрывом с сильным, а иногда смертельным кровотечением.
3. В виде исключения может быть внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в полость матки.
4. Диагностические признаки:
— косое расположение дна матки (симптом Руге-Симона);
— плодовместилище имеет широкое основание;
— на границе его с маткой имеется борозда (симптом М.С. Малиновского);
— полная подвижность матки;
— свободные и безболезненные своды влагалища.
5. Лечение — оперативное с иссечением угла матки; иногда надвлагалищная ампутация или дефундация матки.
Справедливости ради следует сказать, что все это явилось логическим развитием тех рассуждений, которые Л.С. Персианинов изложил еще в первом издании очень популярного «Акушерского семинара» (Минск, 1957, 1 том и 1960, 2 том), а во втором издании его (Ташкент, 1973, т.1, стр. 205-212) уже целых шесть страниц посвящены интерстициальной беременности.
Уважаемый читатель! Все вышеизложенное в «Настоящем», является логическим завершением «Прошлого» интерстициальной беременности, итог которому подвел Л.Я. Цейтлин в «Руководстве по женским болезням» Л.А. Кривского (Л., 1927, гл.31, стр. 876-877).
В последующие годы вышли еще две монографии: М.М.Медведкова, Г.А. Дудкевич — «Внематочная беременность» (Ярославль, 1965) и И.М.Грязнова — «Внематочная беременность» (М., 1980), но в них уже о интерстициальной беременности ничего нового не было.
«Тому, кто недостаточно подготовил себя для клиники теоретически, всегда приходится раскаиваться у постели роженицы, так как здесь нет ни времени, ни возможности останавливаться на всех тех теоретических соображениях, которые необходимы для того, чтобы правильно и ясно понимать, проходящий перед нами процесс.» (Н.И. Рачинский)
После капитально-реконструктивного ремонта акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В.С.Груздева вступила в строй в конце 1988 года. С 1989 по 2010 годы в ней имели место 399 случаев внематочной беременности, в том числе с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе трубы встретилось 7 (1,8 %) наблюдений. Приведем их краткое описание.
Наблюдение 1. М., 38 лет, поступила на прерывание беременности по мед. показаниям на сроке 18 недель. Из анамнеза: родов 2, аборт 1, без осложнений. Объективно: ВДМ на 3 поперечных пальца ниже пупка. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки соответствует 18 неделям беременности, придатки не пальпируются, своды свободные, выделения серозные. На этапе наружного и внутреннего исследования врачом не отмечено каких-либо особенностей во внутренних половых органах. На УЗИ установлено расположение плаценты по задней стенке и левому ребру с распространением вниз, нижним краем достигая внутреннего зева. С учетом полученных данных объективного исследования, решено было выполнить попытку прерывания беременности трансцервикальным вливанием гипертонического раствора хлорида натрия при развернутой операционной. При введении в цервикальный канал иглы с мандреном, встретилось препятствие. Манипуляция прекращена. Кровотечения нет. Лапаротомия. Оказалось: тело матки увеличено до 18 недель беременности, ассиметрично (!) за счет значительного (!) выпячивания левой половины. Правая половина значительно меньше, плотная, розовой окраски. Левая половина истончена, имбибирована кровью и напоминает матку Кювелера. Сложилось впечатление двурогости матки с беременностью в левом роге. Обращено внимание распространения выпуклости больше на переднюю стенку с выраженным истончением ее, но без дефекта. В этом участке сделан продольный разрез. Извлечен плод женского пола массой 400 грамм. Попытка отделения плаценты была безуспешной из-за глубокого интимного врастания ее в толщу миометрия. Из-за сильного кровотечения сделана надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Общая кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 9 день с выздоровлением.
Макропрепарат: на ампутационном срезе матки имеется отверстие диаметром 3 мм, через которое зонд прошел на глубину 5 см, отклоняясь вправо, в область меньшей, плотной и внешне неизмененной половины. На разрезе этого участка обнаружилась гладкая полость матки с гипертрофированным эндометрием с утолщенными стенками и совершенно свободная от элементов плодного яйца. Через разрез левой половины видно замкнутое углубление в толще матки с расположенными в нем частями плацентарной ткани, врастающей интимно в миометрий, который обильно пропитан кровью. При тщательном осмотре этого участка картины, напоминающей полость матки не обнаружено. Заключительный диагноз: левосторонняя интерстициальная (интрамуральная) беременность с распространением в толщу передней стенки (по В.С. Груздеву рис.1, позиция 5). Фотография макропрепарата хранится в музее кафедры. Итак, это наблюдение подтверждает, что дооперационная диагностика на позднем сроке трудна и для клинициста и для УЗ диагноста.
Наблюдение 2. М., 34 года, поступила с подозрением на внематочную беременность. Родов 2, абортов 3, без осложнений. В прошлом перенесла диатермоконизацию шейки матки.Из анамнеза: на фоне 2-х недельной задержки менструации появились тянущие боли внизу живота. Домашний ХГЧ- тест положительный. Объективно: живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio- flexio, равномерно увеличено до 4-5 недель беременности, плотноватое, безболезненное. Признак Горвиц-Гегара не выражен. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды свободные и безболезненные. Выделения серозные. На УЗИ в полости матки плодого яйца не обнаружено, а в правом углу матки вне ее полости, в интерстициальном отделе трубы локализуется плодное яйцо с живым эмбрионом, КТР которого равнялся 6 мм. Но почему то врач, выполняющий УЗИ, засомневался и выставил второй диагноз — беременность в правом роге матки. При повторном УЗИ через 3 дня он уверенно заявил, что у пациентки беременность 4 недели в правом роге матки. На этом этапе ведения принято решение и сделано выскабливание полости матки. Получен обильный соскоб (по УЗИ эндометрий 13 мм), макроскопически напоминающий хориальную ткань (проба с холодной водой). Последующее наблюдение и УЗИ в динамике выявило в правом углу картину, напоминающую остатки хориальной ткани, а бимануально определилась асимметрия матки за счет выпячивания правого угла.В конце концов, клинический диагноз склонялся в пользу интерстициальной внематочной беременности. Произведена лапаротомия.Оказалось: тело матки асимметрично за счет округлого выпячивания правого угла синюшно — багрового цвета с размягчением по задней стенке. В этом участке сделан разрез в 2 см и сразу же выступила явная хориальная ткань. Выполнена правосторонняя тубэктомия с резекцией правого угла. Дефект матки ушит. По желанию женщины произведена перевязка левой маточной трубы по Кирхгофу. Выписана с выздоровлением.
Макропрепарат: маточная труба с резецированным углом матки, в толще которого располагалось большое количество хориальной ткани. Теперь стало понятным сомнение врача -узиста и трудность диагностики. В этом наблюдении был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности (по В.С.Груздеву рис 1, п. 3)
Наблюдение 3. Г. , поступила с ДМК и подозрением на внематочную беременность. История заболевания: 8 месяцев тому назад удалила ВМС, которую носила 4,5 года. Тут же наступила беременность. Мини-аборт, после которого менструация стала приходить нерегулярно с задержками. За месяц до поступления на фоне очередной задержки прошла УЗИ: «беременности нет, но скоро будет менструация». И действительно через 10 дней пришла очередная менструация, но протекала длительнее и обильнее чем всегда. Через 4 дня после окончания менструации, после коитуса пришли кровянистые выделения без боли. Постепенное усиление их побудило обратиться к врачу. Сказали: « Все нормально». Однако, открылось сильное кровотечение, которое и заставило обратиться в стационар, где, с целью гемостаза, сделано выскабливание полости матки. Соскоб получен скудный в виде обрывков ткани. Кровотечение уменьшилось. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, умеренно гипертрофированная, зев закрыт. Тело матки в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Смещение матки в стороны вызывает небольшую болезненность без точной локализации, признак Горвиц-Гегара отрицательный. Левые придатки не пальпируются. Справа и немного спереди пальпируется плотное(!) образование 4 × 4,5 см, слегка болезненное с неровной поверхностью и довольно четкими контурами. Это образование широким основанием связано с правым углом матки. Экстренно выполнен домашний ХГЧ-тест — положительный. На УЗИ подозрение на внематочную беременность с возможно интерстициальной локализацией. Но может быть и субсерозный фиброматозный узел с некрозом и образованием ремаляционной полости.
Уважаемый Читатель! Здесь мы отвлечем ваше внимание и напомним, что некроз и ремаляция — процессы связанные друг с другом. В результате ремаляции узла образуются полости (псевдокисты) с детритом, напоминающие погибшее плодное яйцо. В.Н.Демидов и соавт. пишут «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование с ровными или неровными контурами, окруженная в ряде случаев как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., 1990, стр. 60-71). Такая картина может быть принята за беременность. В свое время мы имели несколько таких наблюдений. Одной из них опубликовано в Казанском мед.ж., 1997,№6, стр. 460-461. У пациентки при 4 недельной беременности выполнен мини-аборт. После этого на протяжении месяца ставились диагнозы: прогрессирующая беременность с повторным выскабливанием, беременность в атретичном роге и, наконец, фиброматозный узел с некрозом, что и подтвердилось на лапаротомии и при гистологическом исследовании.
Вернемся к нашему наблюдению. На следующий день в плановом порядке выполнена лапаротомия. Оказалось: тело матки чуть больше нормальных размеров. Правый угол темно-багрового цвета резко выпячивался образованием 4 ×5 см, связанным с телом широким основанием. От него отходит маточная труба. Правая круглая связка прикреплена к матке медиальнее этого образования. Левые придатки без изменений. Выполнено иссечение правого угла матки в пределах здоровой ткани без проникновения в полость матки. Дефект ушит. Выздоровление.
Макропрепарат: на разрезе плодное яйцо расположено в переходе интерстициальной части в истмическую. Таким образом это наблюдение демонстрирует интерстициально- истмическую локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис 1, п. 4).
Наблюдение 4. Л., 39 лет, поступила на искусственный аборт по желанию при беременности 10-11 недель. В анамнезе: родов 1, абортов 6 — без осложнений. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в retroversion-flexio увеличено до 11 недель, отклонено вправо, асимметрично за счет увеличения левого угла, мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные. Высказано предположение о наличии беременности в левом роге матки. Произведено зондирование матки: зонд идет прямо вверх, но в левый рог не попадает. Произведено расширение цервикального канала до №12. При выскабливании получен соскоб, состоящий из децидуальной ткани, элементов плодного яйца нет. УЗИ (cito) — тело матки 78× 51×73 мм, слева в области дна расположено плодное яйцо с живым эмбрионом. КТР = 53 мм. Заключение: беременность 12 недель в рудиментарном роге. При повторном бимануальном исследовании высказано предположение о интерстициальной беременности, так как тело матки было одно с «небольшим углублением в виде перемычки» между правой и левой половиной (симптом М.С.Малиновского). Экстренная лапаротомия. Оказалось: само тело матки соответствовало 8 неделям беременности. Левый угол равномерно увеличен в диаметре до 8 см, синюшный, содержит плодное яйцо, резецирован. Дефект ушит. Правая труба по желанию женщины перевязана по В.С.Груздеву. Выздоровление. Заключение — это наблюдение больше всего похоже на истинную интерстициальную беременность (по В.С. Груздеву рис.1 п. 2). Интерес наблюдения: диагностика интерстициальной беременности в процессе обследования до лапаротомии.
Наблюдение 5. Н., 31 год, поступила с диагнозом «неполный аборт». В анамнезе: родов 1, абортов 2 без осложнений. Последняя менструация 2,5 месяцев тому назад. История заболевания: по месту жительства в районе сделали мини- аборт при беременности 6 недель (УЗИ №1, ВДПЯ = 14мм). Из-за непрекращающихся кровянистых выделений сделано УЗИ №2 — гематометра, продолжено наблюдение. Через 5 дней УЗИ №3 — остатки плодного яйца в левом роге. Направлена в Казань, где амбулаторно УЗИ №4 — «признаки артериовенозной малформации возникшей возможно в результате расплавления агрессивным хорионом миометрия». Направлена в стационар. Бимануально: шейка сформирована, зев закрыт. Тело матки в anterversio- flexio чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки без особенностей. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные. Подтверждается диагноз неполного аборта и делается выскабливание полости матки. В соскобе элементов хориальной ткани не обнаружено. Заподозрена внематочная беременность. УЗИ №5(cito) — тело матки 60× 46× 58 мм, в левом углу, в интерстициальном отделе маточной трубы визуализируется жидкостное образование диаметром 6 мм. ХГЧ-тест = 522,8МЕ\мл. Клинический диагноз: интерстициальная беременность. Лапаротомия. Оказалось: тело матки слегка увеличено, левый угол выбухает, синюшный. Придатки без изменений. Угол, в наиболее мягком участке, вскрыт, обнаружен хорион. Выполнена левосторонняя тубэктомия с резекцией угла. Дефект ушит. Выздоровление. Наблюдение демонстрирует трудность диагностики на ранних сроках, и только комплексное динамическое обследование позволило до операции установить интерстициальную локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис. 1, п.2).
Наблюдение 6. К., 32 года, доставлена машиной скорой помощи в 20.10 с картиной «острого живота». В анамнезе: родов 3, абортов2 — без осложнений. На фоне очередной менструации ввели ВМС. Спустя 3 недели вечером появились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Утром на следующий день боли и кровянистые выделения усилились. Вечером вызвала скорую помощь. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, на вопросы отвечает адекватно, но заторможена. АД 80/60 мм рт.ст., пульс 98 в мин., слабого наполнения. Дыхание ровное, без одышки. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Перкуторно в брюшной полости определялось наличие свободой жидкости. Бимануально: влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, пропускает кончик пальца. Тело матки четко определить нельзя из-за резкой болезненности. Задний свод выпячен, болезнен. УЗИ(cito) — тело матки 42× 40×52 мм, в retroversion-flexio, в полости матки ВМС, эндометрий 8 мм. Кзади от матки неоднородная структура 90×51 мм, содержащая анэхогенный компонент диаметром 5,7 мм. Клинический диагноз: острый живот, подозрение на внематочную беременность, прервавшуюся по типу наружного разрыва. Геморрагический шок 1-2 степени. Экстренная лапаротомия. Оказалось: в брюшной полости 700 мл темной крови со сгустками. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности. Левая труба резко расширена в области трубного угла с синюшным выбуханием и дефектом. Выполнена левосторонняя тубэктомия с иссечением левого угла матки. Дефект ушит. Инфузионная терапия. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление. Интерес наблюдения: еще раз подтверждена трудность диагностики интерстициальной беременности до операции и смертельная ее опасность из за обильного кровотечения на почве наружного разрыва.
Наблюдение7. Это наблюдение представляет собой особенный интерес, так как имело место сочетание аномалии развития матки (двурогая матка, неполная форма) с интерстициальной локализацией плодного яйца в одном из рогов.
Т., 36 лет, поступила на искусственный аборт по желанию на сроке 8 недель. В анамнезе: родов 4 — без особенностей, абортов нет. ХГЧ- 4280 МЕ /мл. Бимануально:шейка матки цилиндрическая, одна, зев щелевидный, закрыт. Тело матки двурогое, каждый рог размером до 6 недель беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные. Выделения серозные. Зондирование: зонд свободно идет в оба рога на глубину до 9 см. Расширение цервикального канала до №12. Из каждого рога получен обильный соскоб, не содержащий хориальной ткани. Гистологически: гравидарный эндометрий, децидуальная ткань, хориальных ворсин нет. УЗИ: двурогая матка. В левом роге образование, напоминающее плодное яйцо с эмбрионом. КТР= 19 мм. Клинический диагноз: интерстициальная локализация плодного яйца в левом роге матки. Лапаротомия. Оказалось: тело матки разделено на 2 половины. В левом углу сине-багровое образование 5×6 см. Придатки без изменений. С учетом возраста и наличия 3х живых детей выполнена высокая надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Выздоровление. Макропрепарат (хранится в музее кафедры): тело матки состоит из 2 рогов, которые в нижней своей части сливаются в единое тело матки (неполная форма). Угол левого рога увеличен за счет выпячивания синюшно- багровым образованием с наличием флюктуации. На фронтальном разрезе хорошо видны две практически одинаковые полости матки с гладкой поверхностью, сливающиеся в нижнем отделе в единую полость. В левом роге в проекции интерстициальной части трубы расположено плодное яйцо диаметром 2,5×3 см с хорошо выраженной хориальной тканью. Стенки угла истончены до 1-1,5 мм, вокруг кровоизлияние. Интерес наблюдения в редком сочетании двух патологий и в диагностике локализации плодного яйца до операции.
Итак, оглядываясь на все «настоящее», можно констатировать, что в акушерско- гинекологической клинике проф. В.С. Груздева придерживаются при оперативном лечении интерстициальной беременности рекомендаций академика Л.С. Персианинова, а именно: тубэктомия с резекцией угла или надвлагалищная ампутация тела матки. В диагностике же в комплексе с использованием УЗИ сегодня удается распознать интерстициальную локализацию плодного яйца до лапаротомии, при условии обращения женщин на ранних сроках. Последнее обстоятельство обязует врача акушера- гинеколога с особой тщательностью обследовать женщин в подобных случаях.
«Медицина родилась не сегодня, и не вчера и что состояние этой науки является только моментом, этапом в ее постоянном движении вперед». (Тадеуш Келановски)
Диагностика . Известно, что диагноз «беременность» ставится на основании выявления 3-х групп признаков: это сомнительные, вероятные, и достоверные. Термины говорят сами за себя. В недалеком прошлом окончательный диагноз ставился лишь на поздних сроках при выявлении достоверных признаков. Их всего 4: обнаружение частей плода, его шевеления, выслушивание сердцебиения и выявление скелета плода. Сегодня выявление этих признаков с помощью УЗИ стало возможным в ранние сроки беременности. А.Н.Стрижаков и соавт. в книге «Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике»(М., 1990, стр.14-19) указывают, что сердцебиение эмбриона можно увидеть на сроке 3-4 недель беременности, а чуть позже — части плодика и его движения. По их мнению, на сроке «5-6 недель от первого дня последней менструации» с достоверностью можно ставить диагноз беременность. Поэтому алгоритм диагностических действий врача заметно конкретизировался: задержка менструации — положительный ХГЧ-тест — осмотр врача, предварительный диагноз —УЗИ—окончательный диагноз, выбор лечебных мероприятий. Ультразвуковое исследование в данном алгоритме приобретает особое значение, так как кроме подтверждения диагноза позволяет врачу узнать локализацию плодного яйца. Памятуя это можно в плановом порядке выявить любую внематочную локализацию, в том числе и в интерстициальном отделе маточной трубы. Как показал вышеприведенный анализ наблюдений, такое возможно при содружественном обследовании пациентки клиницистом и узистом. Попутно отметим, что большинство женщин поступили в стационар по поводу искусственного прерывания беременности. Считаем также необходимым предупредить читателя о возможной ошибке диагностики беременности из-за особой картины при некротических и ремаляционных изменениях в небольших фиброматозных узлах.
Известны 4 диагностических критерия при УЗИ для интерстициальной беременности: пустая полость матки, плодное яйцо визуализируется отдельно от полости матки, тонкий слой миометрия окружающий плодное яйцо и «интерстициальная линия» — гиперэхогенная зона, отделяющая плодное яйцо от полости матки (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Interstitial line: sonographyc finding in interstitial cornual ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189:83-7 Timor- Tritsch et al).
К сожалению, до сих пор диагностика внематочной беременности затруднена. По данным Chan et al.(2003) при первом осмотре диагноз был ошибочным у 41,7% больных. В этом отношении перспективным методом можно считать прочно вошедшую в практику лапароскопию. Большие надежды вселяет гистероскопия в сочетании с тубоскопией при соответствующем техническом обеспечении (Н.Л.Пиганова — «Тубоскопия: диагностическое и лечебное применение». Акушерство и гинекология, 1994, №6, стр. 11-13.)
Лечение. Пока основным методом лечения интерстициальной локализации плодного яйца остается хирургическое в различных модификациях: эвакуация плодного яйца (корнуостомия), тубэктомия с резекцией угла матки, резекция угла матки с последующей пересадкой трубы (по желанию женщины), дефундация, надвлагалищная ампутация тела матки. Преспективным следует признать лапарохирургический метод, позволяющий на ранних сроках максимально сохранить целость матки и ее труб.
С развитием химио-терапии появилась возможность неоперативного лечения внематочной беременности. Впервые лечить интерстициальную беременность метотрексатом предложил Т. Тanaka (1982). Возможно лечение простагландином F2α, актиномицином D и др. А.А Семендяев («Гинекология», 2001, т. 3, №4, стр. 152-154)считает, что метотрексат дает излечение у 80,1- 95,7% пациенток, а восстановление проходимости труб у 50-75% наблюдаемых женщин. Им предложен комбинированный метод лечения трубной беременности: «разминание» или «выдавливание» плодного яйца с последующим введением имозимазы. В дальнейшем промывание маточных труб и гидротубация 1%- м раствором метиленового синего. У всех 38 женщин им получено 100%-ное сохранение маточных труб и их проходимости. Через год у 9 наступила маточная беременность.
Показаниями к неоперативному лечению являются размеры плодного яйца менее 3-х см и уровень ХГЧ менее 3500МЕ/л. Условиями — стабильность гемодинамических показателей, возможность повторных посещений, комплаентность пациентки. К сожалению, консервативное лечение не исключает полностью хирургического вмешательства. Поэтому мнение ученых пока неоднозначно. А.Н.Стрижаков и соавт. в своей монографии (1998) считают медикаментозное лечение трубной беременности неперспективным из-за того, что удельная частота диагностики прогрессирующей беременности «не превышает 5-8% всех эктопических нидаций». Тем не менее, Н.Л. Пиганова в упомянутой выше работе ссылается на F Risquez et al.(1993) использовавших «…тубоскопию для визуализации трубной беременности и даже для вымывания плодного яйца». Можно предположить, что трансцервикальная гистероскопия в сочетании с тубоскопией позволят ввести лекарственные препараты в плодное яйцо, локализованное в интерстициальной части маточной трубы.
Мы же закончим на этом обзор интереснейшей и недостаточно изученной интерстициальной локализации плодного яйца с надеждой на перспективу ранней ее диагностики и рационального выбора лечения в каждом отдельном случае. Полностью присоединяемся к мнению В.В. Абрамченко, что «часто главной проблемой в развитии охраны матери и ребенка бывает не отсутствие основных знаний, а неумение применить эти знания при организации надлежащей помощи матерям и детям» («Клиническая перинатология». С-птб., 1998, стр. 15).
Non medicamentis, sed medici mente curatоr egrotus- не лекарствами, а умом врача лечится больной.
Проф. Л.А. Козлов, зав. гин. отд. КМУ С.Г. Хайрутдинова, к.м.н., асс. Н.В.Яковлев, ст. 6 курса Г.О. Кливленд. — каф.акуш. и гинек. №1 КГМУ (зав.-проф. А.А. Хасанов).
Хотя в большинстве случаев бывает локализована в ампулярной, истмической или фимбриальной части фаллопиевой трубы, иногда происходит имплантация в необычные области. Из всех случаев внематочной беременности около 2,4% составляет интерстициальная, 3,2% - яичниковая, 1,3% - брюшинная, менее 0,15% - шеечная внематочная беременность. При ранней и точной диагностике таких малораспространенных локализаций беременности у женщин со стабильной гемодинамикой возможно консервативное лечение.
Далее освещена терапия эктопической беременности при каждой из вышеперечисленных локализаций. Важно помнить, что из-за редкости возникновения таких состояний все основные сведения исходят из единичных сообщений или сообщений о терапии небольших групп пациенток, а не из рандомизированных исследований.
Интерстициальная беременность . Интерстициальная часть фаллопиевой трубы - ее проксимальная часть, окруженная мышечной стенкой матки. Ее размеры составляют приблизительно 0,7 мм в ширину и 1-2 см в длину. Из-за окружающего ее миометрия такая беременность может расти и не приводить к разрыву фаллопиевой трубы до достижения 7-16-недельного срока. Клинически беременность при такой локализации выглядит, как вздутие сбоку от круглой связки матки.
Критерии для постановки данного диагноза при УЗИ : пустая полость матки, визуализация плодного яйца на расстоянии более 1 см от наиболее удаленного латерального края полости матки, визуализация тонкого слоя миометрия, окружающего плодное яйцо.
Традиционной терапией при интерстициальной внематочной беременности служит резекция трубного угла матки при лапаротомическом доступе, и она остается методом выбора у тяжелых пациенток. Лапароскопический доступ предложен при терапии пациенток, не желающих медикаментозного лечения. Большинство методик проведения резекции трубного угла матки, описанных в литературе, включают инъекцию вазопрессина в миометрий для минимизации кровопотери, линейный надрез в месте имплантации внематочной беременности, затем осуществляют гидродиссекцию, чтобы вымыть продукты беременности единым конгломератом.
Некоторые авторы отстаивают применение швов для закрытия разреза, другие используют электрокоагуляцию и вторичное заживление разреза. Описано также удачное применение гистероскопического доступа для лечения при интерстициальной внематочной беременности.
В исследованиях применения метотрексата для лечения интерстициальной внематочной беременности обнаруживаются противоречивые результаты. В группе из 14 пациенток с внематочной интерстициальной беременностью лечение при однодозовом режиме введения метотрексата принесло 100% успех, причем только одной пациентке понадобилась вторая инъекция метотрексата из-за недостаточного снижения концентрации bХГЧ между 4-м и 7-м днями после инъекции.
В другом обзоре лечения 20 пациенток с интерстициальной внематочной беременностью показатель успешности лечения метотрексатом составил только 35%. Еще один обзор терапии 41 пациентки с интерстициальной внематочной беременностью внутримышечными, прямыми и комбинированными инъекциями метотрексата обнаружил общий показатель успешности лечения 83%, причем быстрее разрешались внематочные беременности, в которые вводились медикаменты путем прямой инъекции.
Основываясь на этих и других опубликованных отчетах о лечении при интерстициальной внематочной беременности , можно сделать вывод, что у пациенток со стабильной гемодинамикой применение мультидозового режима введения метотрексата будет разумной альтернативой лапаротомии.
Яичниковая беременность . Яичниковую внематочную беременность сложно отличить от трубной до начала хирургического вмешательства, потому что с помощью УЗИ трудно отличить яичниковые образования от трубных. Вследствие хорошей васкуляризации яичников внематочная беременность этой локализации проявляется раньше и часто уже после разрыва. Ошибочно яичниковую беременность можно принять за кровоточащую кисту, образованную из желтого тела, пока патогистологический анализ не подтвердит наличия ворсин хориона.
Традиционно при терапии яичниковой внематочной беременности используют лапаротомический доступ с осуществлением овариэктомии. Есть сообщения о применении в последние годы клиновидной резекции и лапароскопического доступа. Также существует информация об успешном применении лечения метотрексатом.
К редким формам внематочной беременности мы относим: интерстициальную, межсвязочную, яичниковую, беременность в рудиментарном роге, брюшную и трубно-брюшную, в том числе доношенную, многоплодную комбинированную и, наконец, шеечную.Интерстициальная, или межуточная, беременность встречается приблизительно в 1% случаев внематочной беременности. Локализовавшись в самой узкой части трубы с диаметром всего 1 мм, оплодотворенное плодное яйцо быстро имплантируется в мышечную стенку угла матки, преимущественно по задней его стенке.
Рисунок: Нарушенная интерстициальная беременность (вид сзади, схема).
Рисунок: Интерстициальная внематочная беременность. Разрыв маточного рога с выхождением плода.
А. И. Осякина-Рождественская причиной интерстициальной беременности считает аденомиоз трубы или нодозный сальпингит. По мере роста плодного яйца матка приобретает неравномерную форму с выпячиванием беременного угла наподобие выпячивания при симптоме Пискачека, однако в большей степени. Исход такой беременности очень опасен: обычно на 3-м месяце происходит наружный разрыв плодовместилища с обильнейшим кровотечением в брюшную полость и шоковым состоянием, напоминающим грозную картину полного разрыва матки.
А. И. Осякина-Рождественская рекомендует обращать внимание до инсульта и на операционном столе на следующие 4 признака, характерные для межуточной беременности: 1) косая форма дна матки с высоким стоянием беременного рога; 2) перетяжка между беременным рогом и остальной частью дна матки; 3) отхождение круглой связки медиально и ниже плодного яйца; 4) высокое стояние придатков на беременной стороне.
Беременность межсвязочная или меж листков широкой связки, межсвязочная гематома, наблюдается при разрыве плодовместилища в сторону мезосальпинкса меж листков широкой связки.
Рисунок: Интралигаментарная беременность (Хене). 1 – матка; 2 – труба; 3 – яичник; 4 – плодовместилище.
В дальнейшем может развиться обширная гематома кпереди от матки. При хорошем питании и хорошем укрытии меж листков широкой связки зародыш погибает иногда поздно. Круглая связка располагается кпереди или кзади по направлению роста плодовместилища. Для диагностики нужна пункция заднего (переднего с осторожностью!) свода. При операции рассекают брюшину широкой связки.
Яичниковая беременность встречается очень редко и даже при операции ее нелегко доказать. Если яйцо имплантировалось на поверхности яичника, то плодовместилище легко и в ранние сроки разрывается. Если плодовместилище располагается в зоне hylus ovarii, врастая в широкую связку, то для плодного яйца создаются хорошие условия развития. Разрыв плодовместилища сопровождается сильным кровотечением в брюшную полость и шоковым состоянием. Наружная яичниковая беременность обычно диагностируется как разрыв трубы; симптомы ее - целость трубы на стороне беременности, переход ткани яичника и собственной связки на плодовместилище (необходимо подтвердить гистологически). Лечение - оперативное удаление придатков и плодовместилища.
Беременность в рудиментарном роге матки. Этот вид беременности, не являясь в строгом смысле слова внематочной, относится к ее разновидности ввиду сходства с ней клинической картины и исходов.
Диагноз ставят при нахождении перегородки влагалища. Ножка рудиментарного рога отличается тем, что отходит от матки на уровне внутреннего зева, шире и площе ножки кисты яичника. Разрывается рудиментарный рог на 4-5-м месяце, но нередко беременность достигает еще более поздних сроков и даже донашивается. Матка и шейка отклонены в сторону, противоположную беременному рогу. При пальпации у дна матки находят верхнюю поверхность ножки рудиментарного рога в виде мостика, соединяющего оба рога. Придатки и круглая связка отходят у основания плодовместилища, ближе к наружному краю рога. Распознать разрыв зачаточного рога не трудно, так как картина его сходна с разрывом беременной трубы: он наступает неожиданно, обычно в верхней части рога, и сопровождается сильным кровотечением и шоком. Лечение - срочная лапаротомия.
Брюшная беременность может быть первичной и вторичной. Ныне доказана возможность первичной имплантации оплодотворенного яйца на свободной брюшине, иногда вдали от матки и придатков; плодовместилище обнаруживали в области печени, селезенки.
Вторичная брюшная беременность встречается гораздо чаще, чем первичная. Оно образуется в результате разрыва плодовместилища с последующим выхождением плодного яйца с ненарушенным амнионом в брюшную полость; здесь она может быть доношена. Заподозрить внематочную беременность можно при сильных болях во второй половине ее, связанных с шевелением плода. При исследовании через влагалище иногда удается прощупать небольшую матку рядом с головкой плода. В конце беременности появляются ложные схватки, не сопровождающиеся раскрытием зева. Если помощь не оказана, то доношенный плод погибает и мумифицируется или обызвествляется (литопедион).
Рисунок: Переношенная трубно-брюшная беременность (собственный случай). 1 – препарат плода с последом и плодовместилищем; 2 – удаленная матка.
Рисунок: Окаменелый плод, пробывший в матке 14 лет (Штеккель). 1 – известковая скорлупа; 2 – дно матки; 3 – кости черепа плода.
Приводим собственный случай доношенной вторичной брюшной беременности, оперированной нами после трехлетнего пребывания плода в брюшной полости.
Больная М. К., 44 лет, поступила в больницу с жалобами на боли и опухоль внизу живота. Больна 3-й год. Перед началом заболевания месячные приостановились и больная считала себя беременной, хотя до этого времени не беременела 10 лет. На 7-й неделе после задержки месячных у больной был обморок, который в течение месяца повторялся 4 раза. С 5-го месяца стала ощущать движение плода. Движение плода ощущалось до 9 месяцев, по истечении которых начались схватки, как перед родами. Схватки вскоре прекратились, роды не наступили, и больная перестала ощущать движение плода. Живот стал уменьшаться и через 3 месяца в животе образовался плотный болезненный «ком», из-за которого больная почти год пролежала в постели.
Объективное исследование: всю нижнюю часть живота занимает плотная, исходящая из таза опухоль, достигающая до уровня на 2 см выше пупка; опухоль мало подвижна, мало болезненна, поверхность ее слегка бугриста. Тело, матки не контурируется и переходит непосредственно в опухоль. Диагноз колебался между фибромиомой матки и внематочной беременностью. Под спинномозговой анестезией произведена операция. Срединным разрезом вскрыта брюшная полость. Обнаружена опухоль величиной больше головы взрослого. По задней поверхности опухоль оказалась спаянной с сигмовидной кишкой, а передненижний ее сегмент был сращен с задним листком широкой связки. При удалении опухоли оказалось, что она вплотную прилегает к матке, сдвинутой в правую сторону.
При отделении опухоли от матки часть левой трубы осталась при матке, фимбриальный же конец трубы остался при опухоли. Яичники кистозно перерождены. Произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Брюшная полость зашита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. При разрезе из плотного фиброзного мешка опухоли излилось около столовой ложки соломенного цвета жидкости. В полости мешка, оказавшегося плодовместилищем, обнаружен плод женского пола, хорошо сохранившийся, в состоянии мумификации. Плод как бы спрессован по длиннику: головка в резкой флексии, конечности прижаты к грудной клетке и деформированы, позвоночник в резком кифозе. Длина плода около 50 см, окружность головки - 30 см, вес плода с капсулой - 1976 г, ногти выступают за мякоть пальцев. Плацента величиной с блюдечко, сплюснута, лежит с внутренней стороны плодовместилища. Плодовместилище - кожная, плотная, соединительнотканная оболочка тесно прилегающая к плоду. Снаружи плодовместилища прикреплен фимбриальный конец левой трубы, конец ее рубцово-изменен. Правая труба нормальна; оба яичника кистозно перерождены.
Диагноз: вторичная брюшная доношенная беременность. Развивавшееся близ ампулы левой трубы плодное яйцо скоро (обмороки с 7-й недели) вышло через место разрыва у свободного края трубы, где имелись рубцовые изменения. Так как амнион и хорион были ненарушены, то яйцо получило возможность дальнейшего развития и, главным образом, потому, что плацента получила хорошее питание из трех источников: через art. tubaria из трубы, из новообразованных сосудов append, epiploicae сигмы и значительных сосудов сальника. Плодные оболочки покрылись воспалительной пленкой, из которой впоследствии развилась плотная фиброзная капсула плода.
Особых деформаций плода не найдено.
Внематочная беременность при благоприятных условиях может достигать поздних сроков (6-7 месяцев) и даже донашиваться до конца. Большинство больных при поздних сроках внематочной беременности ощущают боли в животе, совпадающие с движениями плода. Боли часто сопровождаются рвотой, тошнотами, запорами. Чем тоньше плодовместилище, тем сильнее боли. При диагностировании внематочной беременности поздних сроков важно суметь различить матку от плодовместилища: между ними определяется бороздка. Некоторые авторы для целей диагностики вводят 0,25-0,5 мл питуитрина подкожно, матка при этом сокращается, а плодовместилище, лишенное мускулатуры, совсем не сокращается. В. К. Рымашевский предлагает для диагностики внематочной беременности поздних сроков пальпировать матку, которая при этом хорошо сокращается; плодовместилище при пальпации не сокращается, но в нем легко определяют части плода.
Многоплодная и сочетанная внематочная беременность диагностируются не часто. Для диагностики важно, что при таком сочетании не наблюдается кровотечения из матки, несмотря на наличие других признаков прервавшейся внематочной беременности. Во избежание осложнений операция по поводу этого заболевания (чревосечение) должна быть произведена срочно; маточная беременность при этом может быть сохранена. Описаны также случаи двусторонней трубной беременности, случай литопедиона при наличии внутриматочной прогрессирующей беременности, двусторонняя внематочная беременность. Повторная внематочная беременность наблюдается примерно в 5%.
При шеечной беременности имплантация яйца, развитие трофобласта и плаценты происходит в канале шейки матки, при этом ворсины хориона и плаценты врастают в мышечную ткань шейки. Беременность обычно нарушается в ранние сроки и сопровождается обильным кровотечением, которое может вызвать гибель матери от острой анемии.
Шеечная беременность встречается очень редко. Из 38 описанных случаев только 22 доказаны гистологически.
Этиопатогенез заболевания сходен с этиопатогенезом при предлежании плаценты - атрофическое и дистрофическое состояние эндометрия, повторные аборты, послеродовые лихорадочные заболевания и т. п.
Симптомы в начале заболевания не выражены; позже появляются темные кровянистые выделения, могущие перейти внезапно в угрожающее жизни кровотечение. При осмотре с помощью зеркал обнаруживается колбовидная шейка, деформированная с выпячиванием одной из стенок (место имплантации яйца); наружный зев смещен эксцентрически, введенный туда палец ощущает плодное яйцо, но обойти его не может из-за интимного врастания ворсин хориона в стенку шейки.
Рисунок: Шеечная беременность. Справа ворсинки прикреплены к стенке шейки.
Этот симптом позволяет дифференцировать шеечную беременность с задержкой плодного яйца в канале шейки матки при неполном аборте; эксцентрическое расположение зева - второй дифференциально-диагностический симптом.
Рисунок: Неполный аборт.
Нередко шеечная беременность сочетается с фиброматозом. Выскабливания, особенно повторные, вызывают усиление кровотечения. Наиболее радикальный метод лечения - срочная брюшно-стеночная экстирпация матки. Предложены также более консервативные операции. Так, П. И. Руллэ и А. М. Михельсон рекомендовали удаление плодного яйца при шеечной беременности продольным рассечением шейки.
О шеечной и шеечно-перешеечной беременности, проведенной консервативно, имеются лишь единичные сообщения. В клинике Крымского мединститута К. К. Лапко провел случай шеечно-перешеечной беременности шести недель (после трех выскабливаний) наложением трех узловых шелковых швов на задне-левую стенку шейки матки через всю ее толщу. Кровотечение прекратилось. Швы сняты на 3-и сутки. Выписана после 17-дневного лечения анемии в удовлетворительном состоянии.
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ – ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ – ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Фетищева Л.Е., Захаров И.С., У шакова Г.А., М озес В.Г., Д емьянова Т.Н., В асютинская Ю.В., П етрич Л.Н.
ГАУЗ
«Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А.
Подгорбунского»,
ФГБОУ ВО
Кемеровский государственный медицинский университет
Минздрава России,
г. Кемерово
Фетищева Лариса Егоровна
врач отделения гинекологии
ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово, Россия
E-mail:
[email protected]
Захаров
Игорь Сергеевич
кандидат медицинских
наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский
государственный медицинский университет» Минздрава России
E
-
mail
:
isza
@
mail
.
ru
Ушакова
Галина Александровна
профессор,
доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ
ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
E-mail:
[email protected]
Мозес
Вадим Гельевич
доктор медицинских
наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский
государственный медицинский университет» Минздрава России
Демьянова Тамара Николаевна
зав. отделением гинекологии
г. Кемерово, Россия
Васютинская Юлия Валерьевна
зам. главного врача по
акушерско-гинекологической помощи
ГАУЗ
ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского
г. Кемерово, Россия
Петрич Любовь Никитична
врач отделения гинекологии
ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского
г. Кемерово, Россия
E-mail:
[email protected]
Эктопическое
расположение плодного яйца считается одним из наиболее серьезных осложнений гравидарного
процесса. Частота внематочной беременности находится в пределах 1 %, а
материнская смертность достигает 7 % . По локализации преобладает
эктопическая беременность ампулярного отдела маточной трубы, которая
встречается в 95 % случаев атипичного расположения плодного яйца. Более редкой
формой является беременность интерстициального отдела фаллопиевой трубы. По
данным литературы в ранних гестационных сроках эмбрион достаточно часто
локализуется в указанном отделе, затем происходит его миграция в полость матки
и лишь в редких случаях эта миграция не происходит, в итоге формируется
эктопическая беременность [
3
]. Иногда данный вариант
внематочной беременности может прогрессировать вплоть до второго триместра.
Среди факторов риска эктопической
беременности ведущее место занимают воспалительные заболевания, предшествующие
оперативные вмешательства, спаечная болезнь органов малого таза, внутриматочная
контрацепция и др. . Заслуживает внимания тот факт, что повторение
внематочной беременности встречается в 7,5–22 % случаев, а у 36–80% пациенток возникает
вторичное бесплодие . Кроме того, увеличение риска формирования эктопии плодного
яйца ассоциировано с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
По данным литературы, частота беременности, локализованной в маточном углу, у
женщин, имеющих в анамнезе сальпингоэктомию и индукцию беременности, составляет
около 27 % .
Как правило, прогрессирующая интерстициальная беременность
клинически себя не проявляет вплоть до момента её прерывания. Данная патология
представляет наибольшую опасность, так как плодное яйцо окружено не стенкой
маточной трубы, а миометрием. В итоге разрыв плодовместилища наступает
вследствие прорастания ворсин хориона в миометрий, что приводит к разрыву
маточного угла и профузному кровотечению.
Учитывая то, что
публикации, касающиеся вышеуказанной темы немногочисленны, ниже представлен
клинический случай, течения индуцированной беременности, достигшей
гестационного срока 20 недель, локализованной в интерстициальном отделе
маточной трубы.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Беременная З.
, 35 лет наблюдалась по поводу индуцированной беременности
в женской консультации г. Кемерово. Из анамнеза выяснено, что данная
беременность является третьей, которая возникла с использованием метода
экстракорпорального оплодотворения. Первые две завершились в 2007 и 2014 гг.,
имея трубные локализации, что явилось причиной для проведения сальпингэктомий.
Согласно данным анамнеза жизни женщина страдает хроническим
пиелонефритом, ожирением 2 ст., периодическими острыми респираторными вирусными
заболеваниями. В 2007 году перенесла сифилис.
Из акушерско-гинекологического анамнеза: менструации установились с 12
лет, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая
жизнь с 16 лет. Половому партнёру 38 лет. Как уже было отмечено – у женщины
вторичное бесплодие, возникшее в связи с двумя внематочными беременностями
трубной локализации.
В начале гестационного периода в матке находилось два эмбриона, однако
в сроке 7 недель произошла гибель одного. Из особенностей течения необходимо
отметить то, что при проведении ультразвукового исследования в сроке 8 недель
возникло подозрение на локализацию жизнеспособного эмбриона
в интерстициальном отделе маточной трубы. Однако при
проведении первого УЗИ-скрининга подозрение на эктопическую беременность было
отвергнуто.
При выполнении второго
скрининга в сроке 20 недель отклонений в развитии плода не выявлено, однако
отмечено, что из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки женщины визуализация
затруднена.
30.10.2016 беременная поступила в Областную клиническую больницу скорой
медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово с жалобами на боли,
чувство давления в области живота, однократную рвоту, кровянистые выделения из
половых путей. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости
выявлен холецистолитиаз.
Учитывая наличие болевого синдрома в животе, проводилась
дифференциальная диагностика начавшегося выкидыша с хирургическими
заболеваниями (острым панкреатитом, калькулёзным холециститом).
Для уточнения диагноза выполнена диагностическая видеолапароскопия, на
которой было выявлено: во всех отделах большое количество крови со сгустками; в
малом тазу – выраженный спаечный процесс. В связи с массивным внутрибрюшным
кровотечением и невозможностью проведения ревизии, для уточнения источника кровопотери
проведено расширение операции до лапаротомии.
При выполнении лапаротомного вмешательства в брюшной полости обнаружено
следующее (рисунок 1):
в области правого
маточного угла, захватывая часть правого ребра, дна и передней стенки
определялось, интимно предлежащее округлое мягковатое образование
размерами 20*15*20 см, синюшно-багрового цвета, с выраженным сосудистым
рисунком и настолько истонченными стенками, что через них легко определялись
мелкие части плода; на объёмном образовании слева имелся разрыв, в
ране которого располагалась плацентарная ткань, из места разрыва – скудное
кровотечение. Правые придатки и левая маточная труба отсутствовали (удалены
ранее). В области заднего листка широкой маточной связки слева определялся
подпаянный при помощи грубых сращений яичник, имеющий нормальные размеры. Кроме
того, в месте разрыва, определялся плодный пузырь. Только после вскрытия
плодного пузыря и извлечения плода, стало хорошо визуализироваться тело
матки, отклонённое влево плодовместилищем. При этом размеры тела
матки соответствовали 7–8 неделям условного срока беременности, стенки
матки не были изменены. К дну, правому углу, с захватом правого
ребра интимно предлежало плодовместилище, к стенкам
плодовместилища – плацента. Проведено удаление сегмента матки, где
располагалось плодовместилище
(
рисунок 2).
Выполнено выскабливание полости матки – удалена децидуальная ткань. Стенки
матки ушиты.
Рисунок 1. Извлечённое из операционной раны вместилище внематочной беременности, локализованной в интерстициальном отделе правой фаллопиевой трубы
Рисунок 2. Макропрепарат плодовместилища
Общая кровопотеря составила
2500 мл. В послеоперационном периоде проводилась гемотрансфузионная
терапия в адекватном объёме.
При патоморфологическом исследовании гистологического материала были
обнаружены элементы маточной трубы, что явилось подтверждением предположения о
локализации плодного яйца в области интерстициального отдела маточной трубы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленный клинический случай эктопического расположения плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, при котором беременность прогрессировала вплоть до 20 недель беременности, является достаточно редкой ситуацией. Вероятно, немаловажное значение для имплантации в данном отделе имел фактор проведения методов вспомогательных репродуктивных технологий в связи с удалением маточных труб. Трудности своевременной диагностики были обусловлены отсутствием чёткой визуализации при ультразвуковом исследовании в связи с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки у женщины. Обращает на себя внимание мимикрия клинической картины прерывания беременности, которая создала определённые сложности при проведении дифференциальной диагностики. Таким образом, представленный клинический случай является подтверждением тезиса о наличии высокого риска эктопического расположения плодного яйца у женщин, которым было проведено экстракорпоральное оплодотворение.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES
1. Strizhakov AN, Davydov AI, Shahlamova MN,
Belotserkovtseva LD
Ectopic
pregnancy
.
M
.:
Medicine
,
2001. 215
p
. Russian. (Стрижаков А.Н.,
Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность.
– М.: Медицина, 2001. 215 с.)
2. Guriev TD, Sidororva IS Ectopic pregnancy. M.:
Practical Medicine, 2007. 96 p. Russian. (Гуриев Т.Д., Сидорорва И.С. Внематочная
беременность. – М.: Практическая медицина, 2007. 96 с.)
3. Hachkuruzov SG Ultrasound diagnosis of ectopic
pregnancy.
M.: MEDpress-Inform, 2009.
448
p
.
Russian
. (Хачкурузов С.Г.
Ультразвуковая диагностика внематочной беременности.
–
М.: МЕДпресс-информ, 2009. 448 с.)
4. Utkin EV,
Kulavskiy VA Inflammatory diseases of the pelvic organs in women.
Moscow, 2015.
Russian
. (Уткин Е.В., Кулавский В.А. Воспалительные
заболевания органов малого таза у женщин. – Москва, 2015.)
5. Bezhenar VF, A
i
lamazian
E
K, Ba
i
liuk
EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI The etiology, pathogenesis, and prevention
of commissure formation during small pelvic surgery.
Rossiyskiy vestnik
akushera-ginekologa.
2011; (2): 90–100.
Russian
. (Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н.,
Цыпурдеева А.А. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при
операциях на органах малого таза // Российский вестник акушера-гинеколога.
2011.
№ 2.
С
. 90–100.)
6. Adamian LV, Kozachenko AV,
Kondratovich LM Peritoneal adhesions: the history of researh,
classification and pathogenesis (a review
).
Problemy reproduktsii.
2013; (6): 7–13.
Russian
. (Адамян Л.В., Козаченко А.В., Кондратович Л.М.
Спаечный процесс в брюшной полости: история изучения, классификация,
патогенез (Обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2013. № 6. С. 7–13.)
7. Zakharov IS, Ushakova GA, Demyanova TN, Bolotova
SN, Fetischeva LE, Petrich LN, Dodonova GH Adhesive disease of the pelvic
organs: modern prevention opportunities. Consilium Medicum. 2016; 18(6):
71–73.
Russian
. (Захаров И.С.,
Ушакова Г.А., Демьянова Т.Н., Болотова С.Н., Фетищева Л.Е., Петрич Л.Н.,
Додонова Г.Х. Спаечная болезнь органов малого таза: современные
возможности профилактики // Consilium Medicum.
2016.
Т
. 18, № 6.
С
. 71–73.)
8. Golota VJa,
Martynova LI The prevalence of ectopic pregnancy in the modern world.
Pediatrics,
obstetrics and gynecology.
2001; (6): 106–108. Ukrainian. (Голота
В
.
Я
.,
Мартинова
Л
.
І
.
Поширеність
позаматкової
вагітності
в
сучасних
умовах
//
Педіатрія
,
акушерство
та
гінекологія
. 2001. № 6.
С.
106–108.)
9. Ivaniuta LI,
Barnash AM The effectiveness of laparoscopy in the examination and
treatment of women with endometriosis and tubal combination-form
peritonealnoyi infertility.
Women health.
2004; 3 (19): 126-129.
Ukrainian. (Іванюта
Л
.
І
.,
Барнаш
А
.
М
.
Ефективність
застосування
лапароскопії
в
обстеженні
та
лікуванні
жінок
з
поєднанням
ендометріозу
та
трубно
-
перітонеальної
форми
неплідності
//
Здоровье
женщины
.
2004. Т. 3, № 19. С. 126–129.)
10. Anikin SS,
Livshits, IV, Fishing AN Etiopathogenesis tubal pregnancy and its impact
on women"s reproductive health.
Crimean journal of experimental and
clinical medicine.
2012; 2
(3-4): 4–9.
Russian
. (Аникин С.С., Лившиц
И.В., Рыбалка А.Н. Этиопатогенез трубной беременности и ее влияние на
репродуктивное здоровье женщин // Крымский журнал экспериментальной и
клинической медицины. 2012. Т. 2, № (3-4). С. 4–9.)