– Беременность 5–6 недель, -
уверенно сказал гинеколог.
Трудно сказать, какие чувства возникают в душе у женщины, когда она слышит эти слова. Большая часть этому известию обрадуется, однако…
Часто бывает, что беременность в планы женщины ну никак не входила. Вот тут-то и начинается наша Страшная Сказка.
Конечно, аборт - это плохо. Однако бывают ситуации, когда он, как это ни печально, необходим. Но самое жуткое, когда девушки, попавшие в эту ситуацию, начинают заниматься самодеятельностью. Причина, по которой дамы решаются на криминальный аборт, стара, как мир, - нежелание огласки. Это может быть и несовершеннолетняя девочка, и жена, изменившая мужу, и женщина, пропустившая срок, на котором еще можно сделать простой аборт. Вот тут-то в нашей сказке начинаются чудеса…
Объяснять женщине, что никакие причины не стоят таких издевательств над собой, - бесполезно. О предполагаемых ужасных последствиях рассказывать - тоже. Потому что новость о случайной беременности - это шок. А в шоковом состоянии люди часто ведут себя неадекватно и мало что воспринимают. Так что бить тревогу и учить жизни, когда гром уже грянул, дело неблагодарное. В тот момент в голове не далекие не радужные перспективы, а проблемы насущные: зачет через неделю сдавать, муж из дальнего плаванья возвращается только через полгода, в доме стирки выше крыши (шучу, конечно)… Взывать к разуму в это время - дело гиблое. А раньше такие разговоры как-то ни к чему были. Но все же иметь представление о этих вещах не помешало бы.
Попалась мне как-то на глаза статейка, где патологоанатом описывал несколько случаев криминальных абортов, в результате которых ему "посчастливилось" познакомиться с их участницами... посмертно. Все четко, ясно, без эмоций и с долей цинизма. Так сказать, информация для размышления или расширения кругозора. Пусть каждая сама сделает выводы.
Под определение "криминальный аборт" попадают случаи, когда беременность больше 12 недель, когда пациентка несовершеннолетняя и хочет "по-тихому" провернуть это дело, когда аборт делается не в медицинском учреждении или когда его делает неспециалист, и так называемая "народная медицина".
Как правило, информацию девушки черпают из Агентства "ОБС" - "Одна Баба Сказала". Чья-нибудь "знакомая знакомой" слышала от другой знакомой, что ее знакомая делала аборт у какого-то врача, который практикует такие операции на дому. Конфиденциально. Дорого. И неважно, что по основному своему роду занятий врач - стоматолог. Образование-то медицинское.
Впрочем, даже если это и гинеколог, но в домашних условиях, шансов выжить немного. Во-первых, вне клиники невозможна достаточная чистота. Инструмент для аборта большой, и дезинфицировать его надо долго, чтобы на нем никаких бактерий не было, поскольку в матке формируется громадный фибриновый слой свернувшейся крови, а это отличная питательная среда для любых бактерий. Достаточно маленького недосмотра - и через неделю вам гарантирована встреча с патологоанатомом.
Во-вторых, для обычного аборта нужен целый набор специальных инструментов:
Зеркало -
для раскрытия влагалища
Пулевые щипцы, похожие на длинные ножницы с загнутыми, как когти, концами. Ими цепляют края матки и подтягивают ко входу во влагалище.
Набор бужей разного размера. Они нужны для раскрытия узкой шейки матки.
Абортцанг. Это щипцы с острозаточенными кольцами на конце. Их вводят в матку и там несколько раз бодро щелкают.
Кюретки - загнутые лезвия на длинной рукоятке. Ими необходимо выскрести маточную выстилку.
Как правило, редко в каком из криминальных абортариев имеется полный набор.
Важный нюанс: каким бы опытным ни был врач, каждый раз он работает вслепую. И никто из них не застрахован от случайности - ненароком абортцангом или кюреткой проткнуть стенку матки и выйти в брюшную полость. А в ней - не задеть кишки и не выпустить их содержимое. А если такое случайно произошло, то спасти пациентку может только полостная операция. Если она доживет до нее, конечно.
Переходим к "самодеятельности". Чего только ни глотают женщины, чтобы "по-тихому" прервать беременность. Отвары, таблетки... Кто заваривает лавровый лист в диких количествах: отвар пьет, а листья на ночь во влагалище засовывает. И получает потом интоксикацию, истощение и "пергаментный плод". Это когда матка умерший плод не отторгает, а оставляет в себе. Он частично рассасывается, а оставшееся становится похоже на парафиновый муляж.
Кто-то заваривает "горец мясоподобный". Поскольку в народе ходит молва, что он по женской части помогает. А в результате получают тромб. И, как следствие, в обоих случаях - встреча с вышеупомянутым доктором в морге.
Кому-то "Одна Баба Сказала", что можно вызвать выкидыш простым аспирином: две пачки выпить и одну - во влагалище. При таком раскладе сначала может жутко скрутить живот, начаться страшная изжога. Но потом наступает салициловое опьянение и эйфория. Рвотный рефлекс подавлен, болевой порог понижен. Так что когда кислота разъедает желудок, особо неприятных ощущений нет. Ну, а когда ломается тонкий биохимический механизм, который регулирует состояние крови, - уже поздно. Кровь начинает сочиться сквозь стенки сосудов. И тогда - здравствуйте, доктор! Кому-то насоветовали просто увеличить дозу стероидных контрацептивов. И в результате получить множественные инфаркты сосудов по всему телу…
А уж какие механические приспособления придумывают - только руками развести можно! В одной воинской части для этого дела приспособили учебную катапульту. От таких перегрузок и у мужиков-то, пардон, недержание случается. А у беременных плод от маточной стенки просто отрывает. Если потом вовремя не обратиться в больницу, то за ночь можно умереть от кровопотери. Не брезгуют дамы вызывать выкидыши и всякими растениями. Кто согласится себе почку фикуса вставить острым концом во влагалище. И тем самым согласиться на риск заработать газовую гангрену. Поскольку фикус из земли всю дрянь в себя впитывает.
Или вот есть еще один "деревенский" способ - во влагалище помещают обычную небольшую луковицу. В теплой и влажной среде корни лука быстро прорастают в матку с зародышем. Потом луковица сгнивает. Выкидыш такой метод редко вызывает, чаще инфекцию. А если не принять меры - "скорую", например, вызвать и все рассказать - то и летальный исход. Некоторые девушки решаются ходить к бабкам, которые избавляют от беременности элементарной спицей. Но зачастую получают множественные проколы маточной стенки и перитониты.
Но лидером "народной медицины" является горячая ванна. Почему-то милые дамы уверены, что стоит только хорошенько прогреться, и выкидыш обеспечен. О том, что таким образом плод можно еще сильнее приварить к стенке матки, они не задумываются. И о том, что можно умереть от примитивного теплового удара, тоже мало кто беспокоится. Кстати, горячая ванна, действительно, помогает предотвратить беременность. Только способ этот для МУЖЧИН. Если в очень горячей воде долго греть мошонку, то на несколько месяцев мужчина становится бесплодным.
… Чуден мир, а люди в нем -
еще чуднее. Вот только почему-то все больше хочется, чтобы чудес этих поменьше было…
Стойкие отклонения от нормального анатомического строения животного в процессе индивидуального развития (онтогенеза) получили название пороков развития. В связи с тем что организм формируется в течение всей жизни, различают пороки развития внутриутробного периода и после рождения.
Пороки развития всего организма или его частей, возникшие в эмбриональный период, называют уродствами, а во внеутробный - постнатальыыми пороками. К последним относят карликовость, гигантизм и другие недоразвития, связанные чаще всего с расстройством желез внутренней секреции.
Раздел биологии, изучающий уродства, называют тератологией. Врожденные незначительные морфологические.отклонения от нормы отдельных частей тела считают аномалиями. К уродствам нельзя относить повреждения, возникшие во время родов (родовые травмы) в результате инфекционных и инвазионных поражений плода, а также повреждения глаз (увечье), удаление рогов, искривление позвоночника при рахитизме и т. п.
Причины уродств разделяют на внутренние и внешние. К первым относят факторы, воздействующие на хромосомный аппарат зародышевых клеток продуцентов (яйцеклетки и спермин). Такое может проявляться у потомства нормальных производителей в результате воздействия ионизирующего излучения, химических факторов – естественного или синтетического происхождения. Во вторую группу входят всевозможные воздействия внешней среды, нарушающие развитие плода: ушибы, удары, различные поражения матки, сдавливание ее, температурные, гормональные воздействия и различные болезни матери. Это деление причин уродств условно, так как в основе тех и других причин лежит воздействие внешней среды.
Появление у потомства новых признаков получило название мутации (лат. mutare - изменять), или изменчивости. При их соответствии условиям существования они: закрепляются естественным отбором и определяют появление новых видов и пород животных, а также служат основой для искусственного отбора методами селекции.
Механизм тератогенных факторов выражается в изменении структуры отдельных участков хромосом (хромосомная аберрация), обмене участками одной и той же пары хромосом (крессинговер), появлении новых генов,и т. п., что объединяется понятием гаметопатии. Такие изменения у гамет могут прекратить развитие зародыша. Если же они не препятствуют его жизни и развитию, то появляются уродливые плоды, анатомически отличающиеся от родителей и закрепляющиеся как доминантный или рецессивный признак, передаваемый потомству. Признаки, возникающие от внешних причин, потомству не передаются.
Тератогенные факторы, действующие в один и тот же период эмбриогенеза, вызывают одинаковые уродства. Но каждый из них, действующий в разные периоды развития плода, определяет различные уродства. Поэтому в зависимости от момента воздействия тератогенного фактора различают эмбриопатии - уродства, возникшие от момента образования гаметы до начала формирования органов (например, формирование однояйцевых близнецов, отсутствие органов), и фетопатии - пороки, появляющиеся в последующий период приблизительно после десятой: недели беременности и характеризующиеся неправильным, формированием органов.
Каждый орган имеет свой тератогенный терминационный период, когда может начаться его порочное формирование.
В зависимости от механизма уродства наибольшее значение имеют отклонения от нормы в размерах органов, выражающиеся в увеличении, уменьшении или прекращении его развития, гетеротопии - смещения в анатомическом расположении органов, отшнурование частей органов, и их множественное образование.
Виды уродства чрезвычайно разнообразны, они могут касаться всего организма плода, его отдельных органов. или их частей, локализации уродливых органов, а также выражаться одновременным развитием нескольких плодов. Уродства делят на одиночные пороки развития одного плода (персистирование, агенезия, гипогенезия, гипер-тенезия, слияние парных органов, множественность органов, атрезия, дисрафия, дистопии, гермафродитизм) и множественные, связанные с одновременным развитием двух и более плодов: близнечество свободное (однояйцевые, мпогояйцевые, симметричные, асимметричные близнецы), несвободное (симметричные, асимметричные близнецы).
Персистированием
(лат. persistere - остающийся, сохраняющийся) называют сохранение тех частей зародыша, которые к моменту рождения обычно исчезают. Например, сохранение жаберных щелей, боталлова протока, соединяющего легочную артерию с аортой, отверстия.между предсердиями и желудочками сердца и т. п.
Агенезия (аплазия) - полное отсутствие у плода отдельных органов или частей тела. Например, черепной крышки (акрания), мозга (ацефалия), конечностей (аме-.лия), сердца (акардия), семенников (анорхизм).
Гипогенезия (гипоплазия) - недоразвитие органов, например нижней челюсти (гипогнатия), конечностей (микромелия), глаз (микрофтальмия).
Гипергенезия
- чрезмерное увеличение объема органа, например одной из конечностей, пальцев.
Слияние парных органов: одноглазие (циклопия), когда в одной глазной орбите располагается два недоразвитых глаза, почек («подковообразная почка»), слияние передних или задних конечностей (симмелия, симпус), сращение пальцев (синдактилия).
Атрезия - отсутствие естественных отверстий: носового, глоточного, анального, полового и пр.
Противоположный порок - дисрафия (греч. raphe - шов) - незаращение естественных полостей: нёба («волчья пасть»), груди (торакошизис) и т. п.
Дистопия - неправильное расположение органов, например зеркальное расположение их, когда сердце и селезенка в правой половине тела, печень слева, смещение органов брюшной полости в грудную при отсутствии диафрагмы, выпячивание мозга под кожу головы (мозговая ) при акрании. Выпадение органов на поверхность тела при торакошизисе и на поверхность брюшной стенки называется эктопией.
Гермафродитизм (двуполость) бывает истинным при наличии у одного животного семенников и яичников и ложным - при несоответствии половых желез наружным половым органам.
В ветеринарной практике имеют значение другие аномалии половых органов, например у бычков - крипторхизм (от греч. kripte - скрытый), нутрецы с расположением семенников не в мошонке, а в брюшной полости, монорхизм - наличие в мошонке одного семенника; у телок фримартинизм - недоразвитие влагалища. Иногда встречаются тканевые аномалии: гетеротопии - наличие одного органа в другом, например включение надпочечника в почку, ткани печени в селезенку, и наоборот, а также дисплазии - замещение нормальной ткани органов необычной для него, например в пищеводе встречаются участки слизистой оболочки желудка, а в желудке - слизистая оболочка кишечника.
Множественные уродства характеризуются анатомическими отклонениями у близнецов.
Многоплодность
- нормальная особенность многих видов животных (овцы, свиньи, плотоядные, грызуны) и зависит от одновременного созревания и оплодотворения нескольких яйцеклеток. Такое же явление бывает и у животных, вынашивающих за беременность один плод (эта необычная многоплодность может быть наследственным признаком). Близнецы, родившиеся от оплодотворения многих яйцеклеток, называются разнояйцевыми. Они разнополые, развиваются нормально в разных плодных оболочках, внешне непохожи друг на друга, количество их может быть нечетным – (разнояйцевые свободные симметричные близнецы). Но иногда бывает недоразвитие и даже гибель одного из близнецов (разнояйцевые свободные асимметричные близнецы), что связано с неправильными условиями беременности. При гибели одного из близнецов тело его высыхает и превращается в похожую на пергамент пластинку (пергаментный плод - fetus pa-pyrocens).
Другой причиной появления близнецов является разделение оплодотворенной яйцеклетки на ранней стадии беременности (однояйцевые близнецы).
При полном разделении бластулы на две половины плоды развиваются нормально в одной плодной оболочке, они одного пола и очень похожи друг на друга по внешним признакам (однояйцевые свободные симметричные близнецы), реже бывает недоразвитие или гибель одного из них (однояйцевые асимметричные близнецы).
В некоторых случаях разделение эмбриона бывает неполным и в зависимости от периода беременности его близнецы оказываются соединенными друг с другом различными частями тела (однояйцевые несвободные близнецы), что производит впечатление сращения близнецов и потому обозначается окончанием паг (греч. pagos - сращение). Такие близнецы могут быть симметричными (однояйцевые несвободные симметричные близнецы) или один из близнецов является как бы придатком другого (однояйцевые несвободные асимметричные близнецы). Симметричные близнецы соединяются черепом (краниопаги), грудиной (стернопаги), тазовой областью (пигопаги). У них могут быть общие магистральные сосуды, и хирургическое разделение их не всегда возможно. Асимметричные близнецы, у которых нельзя провести плоскость симметрии, имеют меньшую степень расщепления эмбриональных зачатков, касающихся лишь отдельных органов. Это двухголовые близнецы (дицефалы) с общей шеей, уроды с двумя нижними челюстями, с добавочной передней или задней конечностью, которая размещается на груди, спине, в области таза.
Отщепление, или смещение, зачатков органов дает опухолевидные образования - тератомы. Сюда относятся дермоидные кисты - замкнутые полости, выстланные эпидермисом с шерстным покровом и кожными железами. В тератомах обнаруживают зачатки или относительно’ сформированные зубы, кости, кишечные трубки и другие органные образования.
Уродливые организмы часто неспособны к самостоятельному существованию и погибают в момент рождения или оказываются жизнеспособными и могут быть избавлены от порока развития хирургическим вмешательством.
Вызываемое многоводием перерастяжение полости матки может являться причиной преждевременных родов, разрыва плодных оболочек, отслойки плаценты и создавать респираторный и абдоминальный дискомфорт у матери. Смерть одного плода из двойни ассоциируется по меньшей мере с 25% риском гибели или последующих неврологических нарушений у выжившего плода. Хотя причиной неврологических заболеваний в таких случаях обычно считают развитие синдрома близнецовой эмболии, в настоящее время получены данные, подтверждающие в качестве причинного фактора выраженную гипотензию за счет оттока крови от живого плода в фето-плацентарный комплекс погибшего плода.
Бумажный плод (fetus papyraceous) представляет собой мацерацию плода вследствие его ранней (во втором триместре) гибели и может встречаться при моно- и дихориальных беременностях. Такой плод сдавливается расправляющейся амниотиче-ской полостью живого плода, и на протяжении беременности происходит частичная абсорбция компонентов неразвивающегося плодного яйца.
Выживший плод часто страдает осложнениями, обусловленными синдромом близнецовой эмболии, такими как аплазия кожи, которое является редким заболеванием и характеризуется наличием участков локального отсутствия кожных покровов.
Синдром близнецовой эмболии представляет собой осложнение при монозиготных двойнях после внутриутробной гибели одного из плодов. Он возникает вследствие тромбообразования под воздействием плацентарного и фетального тромбопластинов или в результате непосредственной эмболии некротизированными фрагментами плаценты погибшего плода сосудов кровяного русла живого плода или развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который приводит к образованию эмболов или даже к эндартерииту. Эмболия, главным образом, затрагивает органы с богатой васкуляризацией, такие как головной мозг и почки, но может вызывать поражение практически всех органов и систем организма.
Поражение центральной нервной системы (ЦНС) при эмболии может приводить к развитию вентрикуломегалии, порэнцефалии, церебральной атрофии, кистозной энцефалопатии или микроцефалии. Экстракраниальная патология включает в себя атрезию тонкого кишечника, гастрошизис, гидроторакс, аплазию кожи и некроз коркового слоя почек.
В ходе ультразвукового исследования
при наличии погибшего плода у живого плода может выявляться следующая патология:
- аномалии ЦНС (вентрикуломегалия, порэнцефалия, церебральная атрофия, кистозная энцефалопатия, микроцефалия);
- соматические аномалии;
- атрезия тонкого кишечника;
- гастрошизис;
- гидроторакс;
- аплазия кожи;
- некроз коркового слоя почек;
- ампутации конечностей.
При наличии любой из вышеперечисленной патологии у живого плода из двойни в сочетании с гибелью второго близнеца необходимо рассмотреть вероятность синдрома близнецовой эмболии. Гибель одного из плодов в таких случаях учитывать только, если она происходит во время второго или третьего триместров.
Если один из плодов погибает вследствие СФФТ, то ретроградный ток крови , несущий тромбопластический материал от мертвого плода, через плацентарные анастомозы может достичь системы циркуляции выжившего плода, что приводит к развитию у него ДВС. Также как уже упоминалось, другим осложнением является возможность попадания собственно эмбола от погибшего плода в кровоток выжившего.
Несостоявшийся выкидыш представляет собой заболевание, при котором плодное яйцо погибает уже в относительно ранние сроки беременности, но изгнания его все же не происходит, несмотря на кровотечение, указывающее на начавшийся выкидыш. Такое задержавшееся яйцо носит название кровяного заноса; оно представляет собой плотное объемистое образование, состоящее из кровяных наслоений, окружающих погибший и распадающийся зародыш (плод).
При задержке кровяного заноса в полости матки на более продолжительное время кровяные сгустки организуются, оплотневают, обесцвечиваются, приобретают на разрезе вид мяса. Эта форма называется мясистым заносом.
Отмершее плодное яйцо может оставаться в матке несколько месяцев, иногда даже лет. Если прежние авторы категорически отрицали возможность длительной задержки плодного яйца в полости матки, то современные авторы придерживаются противоположной точки зрения.
Говоря об изменениях плодного яйца при его задержке в полости матки, нельзя обойти молчанием вопрос о зародыше (плоде), который при этом подвергается различным превращениям.
При выкидышах ранних сроков (до 2 месяцев) зародыш может рассосаться. Какой процесс при этом происходит, еще точно не установлено.
В более поздние сроки плод подвергается, в зависимости от отсутствия или наличия в матке бактерий, либо процессу мацерации, либо ихорозному распаду.
При мацерации покровы плода имбибируются, а затем наступает аутолиз. Околоплодные воды благодаря гемолизу получают кровавую окраску, пуповина буреет, цвет кожи становится красным - foetus sanguinolentus.
Значительно реже при несостоявшемся выкидыше наблюдается мумификация плода. В этом случае околоплодные воды всасываются, плод сморщивается и высыхает, кожа его тесно прилегает к костяку, туловище уплотняется.
Этот процесс чаще всего наблюдается на плодах старше 3 месяцев.
Еще реже наблюдается скелетирование, т. е. распад мягких частей с обнажением костей, которое происходит без доступа бактерий.
В единичных случаях наблюдается окаменение плода (litopaedion) с отложением солей как в его тканях, так и в оболочках яйца (kelyhopaedion).
При однояйцевых двойнях один из погибших плодов может подвергаться уплощению (foetus compressus) за счет второго, правильно развивающегося плода, и в конце концов становится тонким, прозрачным, превращаясь в так называемый бумажный плод - foetus papyraceus (рис. 44).
Рис. 44. Бумажный плод.
Причины отмирания плодного яйца весьма разнообразны и не всегда поддаются выяснению.
В основе длительной задержки отмершего плодного яйца в матке лежит снижение рефлекторной деятельности последней, обусловленное как нарушениями со стороны рецепторного аппарата самой матки, так и расстройствами функционального состояния центральной нервной системы (коры и подкорковых центров), в непосредственной связи с которой находится состояние гормонального баланса (качественного и количественного характера). В результате этого отмечается снижение уровня , питуитрина, ацетилхолина и повышение уровня прогестерона.
Поскольку фолликулин считается стимулятором выработки ацетилхолина, то он используется с целью возбуждения сократительной деятельности матки. Для успешного действия необходимо применять относительно большие его дозы (от 6000 до 30 000 ME), причем чем меньше срок беременности, тем большей должна быть доза, и наоборот. Вместо фолликулина можно применять и синэстрол. Подтверждением правильности подобного взгляда является то, что такое применение данного метода является в ряде случаев вполне успешным.
При микроскопическом исследовании плаценты в случаях несостоявшегося выкидыша всегда отмечаются изменения, в частности гиалиновое перерождение ворсинок и облитерация их кровеносных сосудов. По мнению одних авторов (Н. Н. Чукалов), эти изменения происходят прижизненно и постепенно, и плодное яйцо отмирает из-за прекращения притока питательного материала. Другие же авторы, как, например, К. П. Улезко-Строганова, рассматривают эти изменения- как посмертные.
Наряду с некротическими, иногда встречаются небольшие участки неизмененных ворсинок, которые при давно отмершем плоде глубоко проникают в стенку матки. Удаление таких участков плаценты затруднительно.
Несостоявшийся выкидыш в 80% наблюдается у многорожавших (В, А. Булатов). В происхождении подобного рода заболевания у повторнобеременных женщин имеют значение морфологические изменения в тканях стенки матки, в частности усиленное разрастание соединительной ткани, на почве воспалительных и травматических нарушений, интоксикаций и т. п. У первобеременных несостоявшийся выкидыш наблюдается при врожденной гипоплазии матки.
Несостоявшийся выкидыш возникает совершенно неожиданно. Женщина, у которой наблюдалось явное прогрессирование беременности и существовали свойственные последней ощущения, отмечает, что они вдруг исчезли.
Объективное исследование выявляет отсутствие существовавших до этого признаков беременности. В подобных случаях за женщиной устанавливается наблюдение.
При несостоявшемся выкидыше, в противоположность пузырному заносу, несоответствие между сроком задержки месячных и величиной матки выражается в отставании величины матки от предполагаемого срока беременности (по длительности задержки месячных). Это является основным симптомом заболевания. В дальнейшем размеры матки становятся все более уменьшенными.
Вследствие всасывания околоплодных вод и прекращения гиперемии и серозного пропитывания тканей матки, обычных при прогрессирующей беременности, изменяется консистенция матки, она становится значительно плотнее.
Кровотечение и боли в животе и пояснице появляются обычно при отслойке плодного яйца, чаще отмечаются «грязные» выделения (иногда с гнилостным запахом), чередующиеся с незначительным кровоотделением. Повышения температуры тела обычно не наблюдается. С гибелью яйца беременная женщина отмечает прекращение нагрубания молочных желез и исчезновение обычных признаков беременности. Состояние женщины угнетенное, ее беспокоит головная боль, она ощущает недомогание и упадок сил, отвращение к мясной пище на почве перегрузки организма всасываемыми белками (Р. Р. Макаров). Рано или поздно отмершее плодное яйцо изгоняется из полости матки, причем самостоятельное изгнание его совершается обычно ближе к сроку окончания нормальной беременности.
Несостоявшиеся роды (missed labour) наблюдаются крайне редко. В мировой литературе за последние годы опубликованы лишь единичные случаи длительной задержки в полости матки доношенного мертвого плода. Несомненно, что количество случаев missed labour значительно больше, чем публикуется в печати.
Задержка наступления родов мертвым плодом в срок зависит, по-видимому, от резкого снижения возбудимости матки, обусловленной разлаженностью в работе центральных (коры и подкорки) и периферических (лежащих в самой матке) нервных и нервно-гормональных механизмов, а также и от функционального состояния проводящих нервных путей, как это было доказано исследованиями Г. М. Лисовской с помощью методов электрогистеро- и энцефалографии.
Смерть плода зависит от дегенеративных изменений в плаценте, в результате которых этот орган постепенно теряет способность доставлять плоду кислород и питательные вещества. Гибель плода зависит также от интоксикации его организма углекислотой и продуктами распада вследствие нарушения циркуляции крови в перезрелой и дегенерированной плаценте.
Умерший плод может задержаться в матке в течение длительного срока - Iот нескольких недель до нескольких лет. В случае, описанном Е. 3. Рабиновичем, плод находился в матке 15 лет, в случае Kamerarius - 46 лет (обнаружен при аутопсии старухи 96 лет).
Лечение . При несостоявшемся выкидыше рекомендуется выжидательный образ действия. Активное вмешательство следует применять только при особых показаниях (сильное кровотечение, боль, повышение температуры и др.); ухудшение общего состояния беременной также служит показанием к срочному опорожнению матки. Больной надо разъяснить характер заболевания и вести за ней систематическое наблюдение. Манипулирование инструментами в полости матки должно производиться с большой осторожностью, так как при этом заболевании матка может быть легко перфорирована (подобные случаи описаны в литературе) или наступает профузное кровотечение, являющееся нередко причиной смерти больной.
Только при задержавшейся беременности более позднего срока (missed labour) в целях возбуждения деятельности матки в некоторых случаях уместно назначение фолликулина, питуитрина, хинина, горячих влагалищных душей (45-46° С), а также и других средств и методов, возбуждающих и усиливающих сократительную способность матки.
В исключительных случаях, где требуется быстрое опорожнение матки (сильное кровотечение при незначительном открытии зева), прибегают к влагалищному или абдоминальному кесареву сечению.
Нередко приходится прибегать к ручному удалению плаценты, особенно при беременности большого срока.
Антенатальная гибель плода при двойне встречается с частотой 1 случай на 1000 беременностей.
Причины внутриутробной гибели плода могут быть различны, чаще всего это происходит вследствие наличия у него аномалий развития или же нарушения кровообращения, как вследствие патологии сосудов плаценты и пуповины, так и вследствие механических факторов (например, узлообразование и острая гипоксия при моноамниотической двойне).
Внутриутробная гибель плода представляет непосредственную угрозу для жизни и здоровья второго ребенка. По данным исследований, смерть второго плода в антенатальном и перинатальном периодах происходит в 38% случаев. Статистика замершей беременности при двойне свидетельствует о том, что если один из близнецов погибает в первом триместре беременности, исход для второго плода бывает благополучным в 90% случаев. Гибель плода на поздних сроках, во втором и третьем триместре если и не приводит к немедленной смерти, то вызывает поражения внутренних органов и центральной нервной системы у второго близнеца.
Как часто встречается внутриутробная смерть плода при двойне?
Замершая беременность, статистика:При двойне гибель плода в утробе происходит с частотой от 2 до 6%.
- Самая высокая частота замершей беременности при монохориальной двойне - до 25%
- Монозиготная двойня бывает в 3-5 случаях на 1000 беременностей, при этом 70% таких двоен – монохориальные. Таким образом, внутриутробная гибель близнеца случается 1 раз на 1000 беременностей.
Симптомы гибели плода могут отсутствовать полностью, выявление патологии происходит при ультразвуковом обследовании. На УЗИ признаки гибели плода это отсутствие сердцебиения и движений.
Гибель плода на ранних сроках беременности двойней обычно заканчивается или его полной резорбцией (если замирание произошло до 3 недели беременности), или мацерацией, а затем высыханием плода (бумажный плод).
Замершая беременность на поздних сроках при двойне опасна тем, что происходит обескровливание второго плода. По анастомозам кровь от него начинает сбрасываться в сосудистое русло мертвого близнеца, так теперь его сердце не работает, а сосудистая система превращается в бездонный резервуар, в котором может поместиться очень много крови. Потеря крови приводит второй плод к гиповолемии, тяжелой анемии, что и служит причиной поражения центральной нервной системы, развития острой гипоксии.
Тактика акушеров зависит от того, на каком сроке замирает беременность .
В третьем триместре встает вопрос о необходимости экстренного родоразрешения. Хотя второй плод и не готов к родам, имеет незрелую дыхательную систему, для него преждевременные роды менее опасны, чем соседство с мертвым близнецом. Признаки внутриутробной гибели плода при двойне не очевидны, а исход для второго ребенка во многом зависит от того времени, что проходит между смертью ребенка и родоразрешением. Если замершая беременность на раннем сроке может закончиться благополучно для выжившего плода, во втором и третьем триместре всё решает время. При своевременной диагностике выживание с благоприятным исходом возможно в 50-60% случаев.
Иногда если у женщины двойня, гибель плода можно заранее спрогнозировать. В лечении второго плода оптимальным считают прерывание сообщений между системами кровообращения близнецов и переливание препаратов крови плоду, если он ещё не готов к рождению (второй триместр).
В третьем триместре обоснованы только роды, так как мертвый плод не только создает угрозу второму близнецу, но и жизни матери, его наличие может стать причиной коагуляционных нарушений у неё.