Оно остается главной причиной материнской заболеваемости и смертности, поэтому ко всем случаям кровотечения необходимо отнестись серьезно, определить его степень и причину. Женщины, живущие в сельских районах со слабой транспортной инфраструктурой или в зонах военных действий, имеют больший риск непосредственной заболеваемости. Острое массивное кровотечение в поздние сроки беременности требует своевременного вмешательства. Сильное кровотечение приводит к ухудшению перфузии плаценты, что выражается симптомами дистресса плода из-за гипоксии, которая, в свою очередь, приводит к тяжелому неврологическому повреждению или мертворождению.
Женщина с влагалищным кровотечением взволнована по поводу его возможной причины и обеспокоена своим здоровьем и здоровьем ребенка. При оценке клинического состояния и установлении наиболее вероятной причины кровотечения врач должен поддерживать женщину и быть уверенным в себе. Важно помнить, что большинство кровотечений возникает из кровотока матери, а не ребенка. Оценка объема кровопотери может быть недостоверной.
Частота возникновения дородовых кровотечений в Европе составляет 3-5% всех беременностей. Истинная частота, возможно, больше, поскольку некоторые женщины не сообщают о незначительных эпизодах кровотечения.
Большую часть причин кровотечения относят к следующим группам:
- отслойка плаценты;
- предлежание плаценты;
- местные причины, сочетающиеся с беременностью;
- невыявленная причина.
Выявить причину кровотечения обычно помогает анамнез. Клиническое состояние женщины оценивают до и во время сбора анамнеза, (не позже!). Для исключения клинических проявлений шока определяют жизненно важные функции (пульс и АД). Иногда при небольшом наружном кровотечении может быть значительная скрытая кровопотеря, как, например, при отслойке плаценты. Бледность и липкий пот на конечностях часто предшествуют гипотензии и тахикардии.
У здоровых беременных женщин выраженные изменения пульса и АД наступают только при значительной кровопотере.
Чаще всего причины связаны с плацентарным кровотечением. УЗИ в 20 нед беременности обычно позволяет исключить предлежание плаценты, если она находится далеко от внутреннего зева. Нижний маточный сегмент начинает формироваться после 30 нед беременности, и при низкой плацентации по мере прогрессирования беременности можно ожидать миграцию плаценты, что определяют по данным УЗИ. Как правило, для выяснения предполагаемых проблем с плацентой повторное исследование проводят с 34 нед. Сканирование подтверждает предлежание плаценты, но не исключает отслойку.
Характер и объем кровотечения дают некоторую подсказку для диагностики. Ярко-красное, внезапное, безболезненное кровотечение характерно для предлежания плаценты, тогда как постоянное выделение темной крови в сочетании с болезненностью матки характерно для отслойки. Симптомы различны. Внезапное прекращение движений плода указывает на отслойку плаценты. В начале родов выделение слизи и разрыв плодных оболочек с сокращением матки может представляться как кровопотеря.
Плацентарные причины кровотечения в поздние сроки беременности
Предлежание плаценты
Частота предлежания плаценты - 2-5% беременностей в сроке после 24 нед и 1% к моменту родов. Плацента имплантируется в нижний маточный сегмент полностью или частично. Этим объясняется 30% случаев кровотечения в поздние сроки беременности.
Отслойка плаценты
Частота - 1% всех беременностей. Отслойка - преждевременное отделение плаценты из-за кровотечения. У женщин с отслойкой при предыдущей беременности существует 10% вероятности рецидива. Этим объясняется приблизительно 20% случаев кровотечения в поздние сроки беременности.
Кровотечение при краевой отслойке плаценты
Краевая отслойка плаценты объясняет приблизительно 30% случаев кровотечения в поздние сроки беременности. Часто в этой группе причина кровотечения остается невыясненной. Эпизоды незначительного кровотечения повторяются чаще из-за небольших отслоек плаценты. У таких женщин существенно увеличена частота преждевременных родов.
Обследование живота выполняют после оценки общего состояния женщины. При отслойке из-за тонического или быстрых сокращений матка плотная, очень болезненна по всей поверхности или в том квадранте, где произошла отслойка. Из-за скрытого кровотечения матка может увеличиться в размере. Высокое стояние предлежащей части плода или неправильное ее положение при мягкой безболезненной матке характерно для предлежания плаценты.
Для исключения предлежания плаценты до УЗИ нельзя исследовать влагалище и шейку матки в зеркалах. Проведение осмотра может вызвать профузное кровотечение, опасное для здоровья женщины. После исключения предлежания плаценты (по данным УЗИ) и остановки кровотечения осторожный осмотр в зеркалах поможет обнаружить любую местную причину кровотечения.
Существует связь между отслойкой плаценты и преэклампсией. Необходимо помнить, что у женщины могут быть признаки шока и при нормальном артериальном давлении. Несмотря на нормальное АД, таким пациенткам необходимы реанимационные мероприятия в полном объеме. После восстановления жизненных функций может возникнуть гипертензия, что указывает на истинный уровень преэклампсии.
Для определения белка в моче (протеинурии) необходимо ввести мочевой катетер.
При обследовании пациентки с кровотечением в позднем сроке беременности следует рассмотреть все возможные причины, перечисленные ниже. Автор отмечает, что во время или после исследования, может быть получена дополнительная информация, помогающая выявить истинную причину кровотечения. Эти причины можно рассмотреть с анатомических позиций.
Вульварные причины кровотечения в поздние сроки беременности
- Варикоз вульвы.
- Травма вульвы в месте нахождения украшений/пирсинга.
- Абсцесс вульвы.
- Травма быстро растущих папиллом.
Анальные причины кровотечения в поздние сроки беременности
- Геморроидальные узлы.
- Аноректальный рак.
- Язвенный колит.
Уретральные причины кровотечения в поздние сроки беременности
- Полип уретры.
- Папиллома уретры.
- Разрыв парауретрального абсцесса.
- Травма уретры, например при самокатетеризации.
Влагалищные причины кровотечения в поздние сроки беременности
- Инфекции.
- Трихомоноз.
- Кандидоз.
Цервикальные причины кровотечения в поздние сроки беременности
- Эктопия может вызвать кровотечение, особенно при родах.
- Инфицированные кисты Набота.
- Выход слизистой пробки с кровью.
- Полип.
- Папилломы.
- Рак - плоскоклеточный и аденокарцинома.
Маточные причины (разрыв матки)
Разрыв матки - редкое событие, обычно возникающее во время родов. Классическая триада симптомов - боль, прекращение схваток и патологические результаты кардиотокографии. Риск разрыва увеличен при предшествующем кесаревом сечении или миомэктомии. Описан спонтанный разрыв матки в месте, прилегающем к миоме.
Травматические причины кровотечения в поздние сроки беременности
Во время беременности кровоснабжение половых органов увеличивается, и травма может вызвать значительное кровотечение. Эти причины упомянуты для полноты картины.
Причины:
- повреждения в результате падения;
- изнасилование - женщина может не рассказывать об обстоятельствах, приведших к изнасилованию;
- введенные и забытые инородные тела;
- неосторожное использование сексуальных игрушек - от кругового разрыва при влагалищном коитусе до разрыва сводов влагалища из-за глубокого проникающего повреждения, которое приводит к сильному кровотечению.
Причины, связанные с плодом (предлежание сосудов)
Большая часть случаев кровотечения имеет материнское происхождение. При предлежании сосудов кровеносные сосуды, сходящиеся для формирования пуповины, проходят сбоку от плаценты по поверхности плодных оболочек. К этому состоянию предрасполагает оболочечное прикрепление, когда пуповина входит в край плаценты или дополнительную дольку плаценты, с сосудами, лежащими над внутренним зевом. Частота - 1 случай на 2000-3000 беременностей.
Стенка сосуда разрывается спонтанно во время родов или при травме во время амниотомии. Внезапно возникает профузное кровотечение алой кровью. У плода быстро наступают шок, тахикардия и смерть. Симптомы могут появиться сразу после искусственного разрыва оболочек. Кровотечение из предлежащих сосудов приводит к высокой смертности плода из-за быстрой потери крови.
Истечение крови из половых путей во время вынашивания малыша - весьма опасный симптом, особенно на ранних сроках. Данный клинический признак может быть первым сигналом развития многих патологий.
Что приводит к появлению крови при беременности?
Во время своего внутриутробного развития плод имеет общую систему кровотока с матерью. Такая особенность заложена природой. В первые месяцы своего развития у малыша еще нет собственных кровеносных сосудов, которые бы обеспечивали его организм необходимыми питательными веществами и кислородом. Они появятся несколько позже.
В начале беременности у эмбриона происходит очень важный процесс, который врачи называют органогенезом. Во время него у ребенка начинают закладываться все жизненно важные органы и системы. В данный период даже незначительные воздействия могут привести к весьма опасным последствиям для его дальнейшего роста и развития.
При нормальном течении беременности кровотечений из половых путей у женщины быть не должно. Появление крови на нижнем белье - настораживающий признак. В некоторых случаях он может свидетельствовать о развитии опасных патологий, которые могут угрожать развитию эмбриона.
На первых неделях
Появление мажущих кровянистых выделений на 4-5 неделе внутриутробного развития плода может свидетельствовать об успешной его имплантации к стенке матки. Обычно в это время у женщины могут появиться капельки алой крови на белье. Этот симптом для многих будущих мам становится по-настоящему пугающим, так как они еще не подозревают о своем новом статусе.
6-7 неделя беременности - это, как правило, время первого обращения к врачу. В этот период у женщины прекращаются месячные, что и ведет ее на консультацию к специалисту. После проведения гинекологического осмотра у будущей мамочки может появиться небольшое кровотечение или отдельные сгустки крови. Пугаться этого не стоит. Данный симптом самостоятельно исчезнет через пару дней. В этом случае врачи лишь рекомендуют ограничить физические нагрузки и соблюдать покой.
После полового акта
Появление крови на 7-8 и последующих неделях беременности может быть после полового акта. В этом случае происходит повреждение слизистой оболочки влагалища, что и приводит к появлению небольшого количества крови на белье. Многие мамочки пугаются этого симптома. Бояться его не стоит. Во время беременности следует лишь выбирать максимально щадящие позы, используемые во время полового акта.
После трансвагинального УЗИ
На 10-12 неделе беременности обычно проводится первое трансвагинальное УЗИ. Оно необходимо для выявления патологий как у развивающегося малыша, так и у его мамы. Данное исследование проводится по назначению акушера-гинеколога, который наблюдает женщину во время всего периода ее беременности.
После такой процедуры у некоторых женщин также может появиться кровотечение из половых путей. Обычно оно выражено незначительно и исчезает самостоятельно через несколько часов. При определенных ситуациях ультразвуковое исследование может проводиться и раньше – на 9-10 неделе беременности.
Появление капель крови на нижнем белье после трансвагинального УЗИ чаще всего является самостоятельным симптомом. Обычно это состояние протекает без боли. У женщины лишь может присутствовать небольшой дискомфорт в половых путях после проведенного обследования. Он также довольно быстро исчезает за несколько дней.
Пузырный занос
Пузырный занос - патология, также ведущая к гибели плода. Она характеризуется заменой эмбриона на соединительную ткань. Причину развития данной патологии, к сожалению, исследователи еще не нашли.Угрозы для жизни женщины это состояние не несет. Плод же погибает.
Внематочная беременность
Внематочная беременность - опасная патология, которая обычно проявляется развитием сильного кровотечения. Эта патология обычно проявляется у женщин во время первого триместра беременности. Крайняя степень данного состояния - разрыв маточной трубы , где находится плодное яйцо.
Начало развития трубной беременности практически никак не отличается от обычной, которая протекает в матке. У женщины также становится положительным аптечный тест на ХГЧ, появляется тяжесть в молочных железах и происходит изменение настроения. Все эти признаки обусловлены изменяющими гормонами, которые начинают вырабатываться после зачатия.
Особенность данной патологии лишь в том, что эмбрион не имплантируется в маточную стенку, а остается в трубе. Такой рост плода не предусмотрен природой, поэтому не имеет дальнейшего развития. Это приводит к тому, что у женщины запускается сильное кровотечение, что ведет к дальнейшему выкидышу.
Данное состояние обычно вызывает у женщины многочисленные неблагоприятные симптомы. Некоторые пациентки даже теряют сознание. Интенсивность болевого синдрома может быть очень выраженной. Для уменьшения боли требуется введение обезболивающих препаратов, лучше парентеральным способом.
Без своевременной госпитализации в этом случае не обойтись. Промедление с транспортировкой в стационар может привести к развитию крайне опасных осложнений. В больнице врачи удаляют все компоненты плодного яйца из придатка. Довольно часто убирается вся маточная труба.
«Замерзшая» беременность
«Замерзшая» беременность – еще одно патологическое состояние, которое может развиться на ранних сроках беременности. Довольно часто оно проявляется на втором -третьем месяце с момента зачатия малыша.
Характеризуется данная патология тем, что эмбрион под воздействием каких-либо причин просто перестает полноценно развиваться. Это можно определить с помощью специальных гормональных тестов, а также при проведении УЗИ.
Во время остановки беременности у женщины начинают меняться симптомы. Она чувствует гораздо меньшую болезненность в молочных железах. В некоторых случаях у нее появляется болевой синдром в животе, который с течением времени лишь нарастает. Для данного состояния также характерно повышение температуры. Обычно ее значения не превышают 37,5 градусов.
Эрозия шейки матки
Эрозия шейки матки - одна из самых распространенных патологий в женской популяции. Она может встретиться даже у не рожавших женщин. К развитию данной патологии приводят самые многочисленные факторы.
Эрозию шейки матки многие доктора стараются пролечить еще до наступления зачатия. Такая терапия позволяет добиться эпителизации слизистых оболочек и уменьшить риск возможных осложнений во время беременности. Однако, получается это далеко не всегда.
Многие будущие мамочки узнают о наличии у них этого патологического состояния только при беременности. В этом случае любые травматические воздействия могут способствовать выделению крови из половых путей. К ним относятся: УЗИ, глубокий гинекологический осмотр, секс, травмы, инфекции.
Как правило, врачи во время беременности при эрозии шейки матки руководствуются выжидательной тактикой, ограничивая возможность оперативного лечения. Если же обойтись без такой терапии нельзя, то она проводится только по строгим медицинским показаниям.
Полипоз
Полипоз встречается у женщин довольно часто. Многие будущие мамы пренебрегают значимостью лечения данной патологии до беременности. Это абсолютно неверно! Изменяющийся под воздействием гормонов фон способствует росту полипов, что может привести к их инфицированию и даже отрыву. Такие ситуации, как правило, и сопровождаются кровотечением.
Выраженность его зависит от того, насколько большим были оторвавшиеся образования. Довольно часто данная патология проявляется на 11-13 неделе беременности. Лечить полипоз все-таки стоит до беременности, так как это довольно длительный процесс, требующий обязательного времени на реабилитацию.
Варикозное расширение вен
Варикозное расширение сосудов - еще одна патология, приводящая к развитию кровотечения из половых путей. Обычно выраженность его умеренная.
Сопровождается данная патология развитием также и других причин. У некоторых женщин можно увидеть варикозно расширенные узлы также и на ногах. Разрыв тонкой варикозной стенки маточного кровеносного сосуда и приводит к истечению крови из половых путей.
Заболевания, передающиеся половым путем
Заболевания, передающиеся половым путем, также могут привести к развитию эрозивных форм патологий. При обострении они сопровождаются различными видами кровотечений.
Во время беременности существенно снижается иммунитет, что и приводит к активизации многих венерических заболеваний , а также быстрому их развитию. Лечение в этом случае проводится совместно с венерологом. Для устранения неблагоприятных симптомов может потребоваться назначение лекарственной терапии.
Самопроизвольный аборт
Самопроизвольный аборт - еще одна, не менее опасная клиническая ситуация. Обычно она протекает на фоне полного благополучия. У женщины возникает сильный болевой синдром, локализующийся преимущественно в нижней трети живота. Боль может распространяться также и в анальную зону, а также на бедра. Болевой синдром, как правило, нестерпимый. От боли женщина может стонать, кричит.
Если кровотечение массивное, то она также может упасть в обморок или потерять сознание. У женщины появляется сильное головокружение, стремительно нарастает общая слабость. В данном случае требуется экстренная госпитализация в стационар.
Без удаления плодного яйца из матки в этом случае не обойтись. Эту процедуру проводят гинекологи. После проведенной операции женщине даются рекомендации и назначаются лекарственные препараты.
Симптомы
Интенсивность выраженности клинических признаков может быть разной. Во многом это зависит от ситуации, которая стала причиной развития кровотечения. Также степень тяжести определяет и количество потерянной крови.
Существует ряд клинических ситуаций, когда потери становятся хроническими. Обычно это происходит, если у женщины присутствуют какие-либо заболевания репродуктивных органов.
Многие инфекционные патологии и эрозивные процессы, протекающие в матке, также могут привести к развитию кровотечения. В этом случае кровь накапливается между ее слоями и будущей формирующейся плацентой. Как правило, в данной ситуации женщина замечает лишь появление на белье капель крови.
Стойкие мажущие выделения становятся причиной развития у нее анемического состояния, сопровождающегося снижением гемоглобина. Это состояние пагубно влияет на внутриутробный рост плода, а также может привести к формированию у него ряда дефектов и аномалий развития.
Довольно часто происходит так, что кровотечения из половых путей начинаются у беременных женщин после принятия ванны или горячего душа. К этому приводит сильное расширение кровеносных сосудов под воздействием высокой температуры.
Также спровоцировать истечение крови могут различные травматические воздействия или интенсивные физические упражнения. Некоторые женщины отмечали, что кровотечение из влагалища у них возникло после поднятия тяжестей.
В некоторых случаях кровь на белье появляется и при посещении туалета. В этом случае требуется обязательно определить источник кровотечения. Если кровь выделяется непосредственно при мочеиспускании, то причина может быть связана с патологиями почек или мочевыводящих путей. Нередко обострение хронического цистита приводит к появлению кровяных прожилок в моче.
Сильное кровотечение приводит к выраженной анемизации женщины. Это проявляется даже в изменении ее внешнего вида. Кожные покровы становятся бледными, холодными на ощупь. Губы синеют. Область под глазами и зона носогубного треугольника приобретают серую окраску.
Женщина начинает чувствовать учащение сердцебиения. Ей становится труднее дышать. Так проявляется недостаток кислорода, который вызван возникшей анемией вследствие сильной потери крови.
При гибели плода в утробе в животе у женщины появляется боль. Интенсивность ее нарастает каждую минуту. У некоторых женщин даже прием обезболивающих и спазмолитических препаратов в этом состоянии не приводит к улучшению самочувствия. Тяжесть состояния прогрессирует с каждой минутой.
Беременность – это сложнейшее физиологическое состояние женщины, которое зачастую могут сопровождать различные осложнения, в частности, такие, которые вызывают кровотечения – вагинальные или маточные. Самыми опасными считаются те, которые случаются в самом начале и в конце вынашивания ребенка.
Пожалуй, все люди без исключения начинают беспокоиться и даже паниковать, когда видят кровь. Тем более, таким эмоциям подвергается беременная женщина, и это естественно – она, прежде всего, переживает о своем будущем малыше.
При виде собственной крови, вытекающей из влагалища, у беременной женщины может возникнуть удвоенная паника, однако не всякое кровотечение оказывается грозным симптомом. Впрочем, и не обращать на него внимание нельзя.
Причины появления крови при беременности
- В первом триместре незначительные кровотечения, как правило, считаются нормальным явлением. Яйцеклетка во время приживления к стенке матки будто бы подготавливает для себя место – этим вызваны кровянистые выделения. Они не обильные, их могут сопровождать небольшие спазмы.
- Если женщина раньше лечила эрозию шейки матки, то теперь из-за сильного прилива крови к матке она может кровоточить. Кроме того, в шейке могут возникнуть доброкачественные полипы, что провоцирует кровоотделение. Ребенку это не вредит.
- Кровь как предупреждение. В первом триместре беременности она может появиться при угрозе выкидыша – при этом кровотечение бывает длительным, сопровождается ощущениями тупой боли в области поясницы и низа живота. Хотя могут быть и безболезненными, и только врач может установить их причину.
- Иногда бывают случаи, когда кровотечение как раз в первом триместре должно непременно встревожить женщину. Порой именно с незначительных кровяных выделений начинаются очень тяжелые патологии, такие, как, например, самопроизвольный выкидыш, онкологическое новообразование или внематочная беременность, которая тоже может начаться с кровотечений. Или тяжелая патология шейки матки, варикозное расширение кровеносных сосудов наружных половых органов, инфекция влагалища.
Весьма опасна внематочная беременность. Если ее вовремя не диагностировать, то она может принести огромные неприятности и даже летальный исход беременной.
Например, вовремя не диагностированная трубная беременность может спровоцировать разрыв шейки матки, что жизненно небезопасно.
Поэтому даже при лишенном болевых ощущений кровотечении лучше, не откладывая, обратиться к специалистам. А позже, после осмотра, сдачи необходимых анализов, проведения УЗИ определяется, существует ли некое воспаление, которое могло спровоцировать кровотечение, кроме того, становится ясно, как проходит беременность, нет ли угрозы выкидыша.
Первый и последний триместры беременности считаются наиболее опасными: в это время могут развиться самые разные осложнения, как, например, маточные кровотечения или вагинальные.
В случае, когда какие-либо опасения из вышеперечисленных после всех обследований подтвердятся, вам, конечно, окажут квалифицированную помощь и закрепят за вами наблюдение, чтобы максимально оградить вас и вашего ребеночка от всех возможных опасностей. Поэтому не стоит бояться. Исправить можно, пожалуй, любую ситуацию, особенно, если не откладывать в долгий ящик визит в больницу и своевременное обращение к специалистам. И ни в коем случае не пытаться самостоятельно определить причину крови при беременности, а тем более, заниматься самолечением.
Некоторые нарушения могут привести к значительной кровопотере, иногда достаточной для развития геморрагического шока или ДВС.
Причины кровотечения на поздних сроках беременности
Отхождение слизистой пробки является признаком начала родов; выделения скудные с наличием слизи и вызваны разрывом мелких вен при раскрытии шейки матки; прекращаются после начала родов.
Предлежание плаценты - это аномальная имплантация плаценты над внутренним зевом шейки матки или около него. Является результатом множества факторов риска. Кровотечение может быть спонтанным или вызванным пальцевым осмотром или началом родов. Предлежание плаценты является причиной 20% случаев кровотечения на поздних сроках беременности.
Разрыв матки может случиться во время родоразрешения - почти всегда у женщин с рубцом на матке (после хирургического вмешательства или инфекционного поражения) или после тяжелой травмы матки.
| Причина | Проявления | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Родоразрешение | Отхождение слизистой пробки с кровью, слабое кровотечение; Болезненные, регулярные сокращения матки с раскрытием и сглаживанием шейки матки Нормальные проявления у матери и плода | Диагноз исключения |
| Отслойка плаценты | Болезненная матка, часто напряженная при сокращениях Темная кровь или кровяные сгустки Иногда гипотензия у матери: Признаки дистресс-синдрома плода (брадикардия или длительная децелерация, брадикардия на высоте сокращения матки, синусоидная модель) | Клиническое подозрение: Часто ультрасонография, хотя она не очень чувствительна |
| Предлежание плаценты | Внезапное безболезненное влагалищное кровотечение ярко-красной кровью и с минимальной болезненностью матки или ее отсутствием | Иногда подозрение основано на результатах рутинной скрининговой ультрасонографии Трансвагинальная ультрасонография |
| Предлежание сосудов пуповины | Безболезненное влагалищное кровотечение с нестабильным состоянием плода, но нормальным состоянием у матери Часто симптомы родов | Иногда подозрение основано на результатах рутинной скрининговой ультрасонографии Трансвагинальная ультрасонография с цветной допплерографией |
| Разрыв матки | Сильная боль в животе, чувствительность, пре крашение схваток, часто потеря тонуса матки Влагалищное кровотечение от слабого до умеренного Брадикардия или отсутствие сердцебиения у плода | Клиническое подозрение, как правило, наличие в анамнезе хирургических операций на матке! Лапаротомия |
Обследование при кровотечениях на поздних сроках беременности
Обследование направлено на исключение потенциально серьезных причин кровотечения. Появление кровянистых выделений в первом периоде родов и отслойка плаценты диагностируются путем исключения.
История болезни . История настоящего заболевания должна включать информацию о гравидности пациентки (число подтвержденных беременностей), паритете (число родоразрешений после 20 нед гестации) и количестве абортов (самопроизвольных или индуцированных); продолжительность кровотечения; количество и цвет крови. Важные сопутствующие симптомы включают боль в животе и разрыв оболочек. Врачи должны отметить, присутствуют данные симптомы или нет, и описать их (является ли боль периодической и спастической, как при родах, или постоянной и сильной).
Обзор общего состояния должен выявить перенесенный обморок или предобморочное состояние (предполагающие массивное кровотечение).
Анамнез должен включать информацию о факторах риска развития основных причин кровотечения, в частности перенесенное кесарево сечение. Врач должен выявить наличие в анамнезе гипертензии, курения сигарет, экстракорпорального оплодотворения, а также употребления наркотиков (особенно кокаина).
Физикальное исследование . Начинается с определения основных физиологических показателей, в частности АД, для выявления гиповолемии. Оценивается сердцебиение у плода, при возможности начинается долгосрочный мониторинг состояния плода.
Живот пальпируется для определения размера, чувствительности и тонуса матки (нормальный, повышенный или пониженный).
Пальцевое исследование шейки матки противопоказано в случае кровотечения на поздних сроках беременности до подтверждения нормального расположения плаценты и сосудов с помощью ультрасонографии (и исключения предлежания плаценты или сосудов пуповины). Можно провести осторожное исследование с использованием зеркала. Если ультрасонография не выявила патологии, врач может провести пальцевое исследование для определения раскрытия и сглаживания шейки матки.
Тревожные признаки . Наибольшее опасение вызывают следующие проявления:
- гипотензия,
- напряженная, болезненная матка,
- дистресс-синдром плода (отсутствие сердцебиения, брадикардия, вариабельные или поздние децелерации, выявленные в ходе мониторинга),
- прекращение схваток и отсутствие тонуса матки.
Интерпретация выявленных признаков . При кровотечении более нескольких капель или признаках дистресса плода следует исключить наиболее серьезные нарушения. Тем не менее у некоторых пациенток с отслойкой плаценты или разрывом матки наблюдается минимальное наружное кровотечение, несмотря на массивное внутриутробное или внутриматочное кровотечение.
Клинические проявления помогают предположить причину. Незначительное кровотечение со следами слизи является признаком отхождения слизистой пробки. Неожиданное безболезненное кровотечение ярко-красной кровью является признаком предлежания плаценты или предлежания сосудов пуповины. Темная кровь и кровяные сгустки являются признаками отслойки плаценты или разрыва матки. Напряженная сокращенная, болезненная матка является признаком отслойки плаценты; отсутствие тонуса матки или ее аномальная форма в сочетании с болезненностью живота является признаком разрыва матки.
Обследование . Обследование включает:
- ультрасонографию,
- общий анализ крови,
- иногда проба Клейхауэра - Бетке.
Всем пациенткам с кровотечением на позднем сроке беременности требуется выполнение ультрасонографии, при нестабильном состоянии - у лежащей пациентки. Нормальная плацента, пуповина и ход сосудов исключают вероятность предлежания плаценты и предлежания сосудов пуповины. Хотя ультрасонография иногда определяет отслойку плаценты, она недостаточно надежна для различения отслойки плаценты и разрыва матки. Для этого проводится клиническая диагностика на основе оценки факторов риска и результатов обследования (напряженная матка более характерна для отслойки плаценты; потеря тонуса матки чаще бывает при ее разрыве). Разрыв матки подтверждается лапаротомией.
Следует также выполнить общий анализ крови, определить группу крови и ее совместимость с аномальными антителами. При сильном кровотечении подозревают среднюю или тяжелую отслойку плаценты; при гипотензии у матери выполняется проба на перекрестную совместимость и ДВС.
Проба Клейхауэра - Бетке может быть выполнена для измерения количества крови плода в материнской крови и определения необходимости дополнительных доз (D) иммуноглобулина для предотвращения сенсибилизации матери.
Лечение кровотечения на поздних сроках беременности
Лечение направлено на специфические причины. Пациентки с признаками гиповолемии нуждаются во внутривенном восполнении потери жидкости начиная с 20 мл/кг изотонического раствора. Возможность переливания крови рассматривается, если состояние не улучшается после переливания 2 литров жидкости.