1.Отношение спинки плода к передней или задней стенке матки это:
А. Вставление
Б. Предлежание
Г. Позиция
Д. Членорасположение.
2.Отношение крупной части плода к плоскости входа в малый таз это:
А. Позиция плода
Б. Вид плода
В. Предлежание плода
Г. Членорасположение плода.
- С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют:
А. Положение плода
Б. Позицию плода
В. Вид плода
Г. Предлежащую часть плода
Д. Все перечисленное
Е. Все кроме Г.
- С помощью третьего приема Леопольда-Левицкого определяют:
А. Членорасположение плода
Б. Характер предлежащей части плода
В. Отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз
Г. Все выше перечисленное
Д. Все ответы правильные кроме А.
- В каком размере вступает головка плода во вход в малый таз при переднем виде затылочного предлежания:
А. В прямом
Б. В одном из косых размеров
В. В поперечном
Г. В косом и поперечном
Д. Только в левом косом.
- Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является:
А. Большой родничок
Б. Малый родничок
В. Условно большой родничок
Г. Середина расстояния между большим и малым родничкам
Д. Затылок.
- В какой плоскости малого таза головка заканчивает внутренний поворот:
А. В широкой
Б. В узкой
В. На тазовом дне
Г. В полости таза
Д. При переходе из широкой части полости малого таза в узкую.
- Каким размером прорезывается головка плода при заднем виде затылочного предлежания:
А. Прямым
Б. Малым косым
В. Средним косым
Г. Большим косым
Д. Вертикальным.
- Каким размером прорезывается головка плода при переднем виде затылочного предлежания:
А. Вертикальным размером
Б. Малым косым размером
В. Средним косым
Г. Большим косым
Д. Поперечным.
- При переднеголовном предлежании ведущей точкой является:
А. Малый родничок
Б. Середина между большим и малым родничками
В. Большой родничок
Г. Середина лобного шва.
- При лобном предлежании головка плода вставляется во вход малого таза:
А. Малым косым размером
Б. Средним косым
В. Большим косым
Г. Прямым размером.
- При лобном предлежании роды возможны, если:
А. Крупный плод
Б. Тазовое предлежание плода
Г. Плод глубоко недоношенный.
- При лобном предлежании доношенного плода родоразрешение проводят:
А. Путем наложения вакуум-экстрактора на головку плода
Б. С помощью атипичных акушерских щипцов
В. Путем операции кесарева сечения
Г. С применением родостимуляции окситоцином или простагландинами
Д. С применением рассечения шейки матки и промежности.
- При лицевом предлежании головка плода вступает во вход малого таза размером:
А. Малым косым
Б. Большим косым
В. Вертикальным
Г. Прямым.
- Головка плода проходит полость малого таза своим вертикальным размером:
А. При переднем виде затылочного предлежания
Б. При заднем виде затылочного предлежания
В. При переднеголовном предлежании
Г. При лицевом предлежании
Д. При лобном предлежании.
- При биомеханизме родов в лицевом предлежании плода точкой фиксации является:
А. Подъязычная кость
Б. Верхняя челюсть
В. Подзатылочная ямка
Г. Правильно А и В
Д. Правильно Б и В.
- Общеравномерносуженный таз характеризуется:
А. Уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину
Б. Небольшим ростом женщины
В.Ромб Михаэлиса с равномерным уменьшением горизонтального
и вертикального размеров
Г. Лонный угол острый
Д. Все перечисленное выше.
- Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе:
А. Стреловидный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз
Б. Умеренное разгибание головки во входе в малый таз
В. Асинклитическое вставление головки
Г. Низкое поперечное стояние сагиттального шва
Д. Все выше перечисленное.
- Для поперечносуженного таза характерно:
А. Мужской тип телосложения
Б. Большой рост
В.Уменьшена развернутость крыльев подвздошных костей
Г. Поперечный размер ромба Михаэлиса уменьшен
Д. Все перечисленное.
- Показания к операции кесарева сечения при тазовом предлежании:
А. Крупный плод
Б. Ножное предлежание
В. Разогнутое состояние головки
Г. Мертворождение в тазовом предлежании при прошлых родах
Д. Все перечисленное.
Эталоны ответов к тестам по теме: «биомеханизмы родов»
Тесты для контрольной проверки уровня знаний
Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.
- разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.
Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения.
- сгибание головки . При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).
Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.
Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.
Лицевое предлежание
Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.
Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании -разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.
Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.
Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.
Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). Эти предлежания встречаются редко. К основным причинам разгибательных предлежаний относятся сниженный тонус матки, ее некоординированные сокращения, слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот, большие размеры плода, боковое смещение матки. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода (переднеголовном, лобном и лицевом) относятся к патологическим.
Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза. Прямой размер – это расстояние от надпереносья до наружного выступа затылка (12 см).
Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точкой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим косым размером. Это наибольший размер (от подбородка до наружного затылочного выступа), он составляет 13–13,5 см.
Лицевое предлежание плода – это третья степень разгибания. При этом виде предлежания проводная точка – подбородок. Головка проходит родовые пути вертикальным размером (от подъязычной кости до середины большого родничка, что составляет 9,5–10 см).
Разгибательные предлежания включают в себя пять основных этапов механизмов родов.
Первый момент – разгибание головки, степень которого определяется вариантом предлежания.
Второй момент – внутренний поворот головки с образованием заднего вида (затылок размещается в крестцовой впадине).
Третий момент – сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза. При переднеголовном предлежании ею является лоб, при лобном – область верхней челюсти, при лицевом – подъязычная кость. Во время третьего момента механизма родов при лицевом предлежании рождается головка.
Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании заключается в разгибании головки после фиксации затылка у вершины копчика.
Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) включают в себя внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
При переднеголовном предлежании головка плода в результате конфигурации становится брахицефалической, т. е. вытянутой в сторону темени. При лобном предлежании головка вытягивается в сторону лба. При лицевом предлежании вытягиваются губы и подбородок плода.
При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм.
Постановка диагноза переднеголовного предлежания плода осуществляется при помощи данных влагалищного исследования: большой и малый роднички головки плода находятся на одном уровне или большой ниже малого. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их имеет выжидательный характер. При наличии показаний (гипоксии плода, спазме и ригидности мышц родового канала) и соответствующих условий возможно проведение оперативного вмешательства в виде наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Защита промежности роженицы проводится, как и при затылочном предлежании. Кесарево сечение необходимо при несоответствии размеров таза роженицы и головки плода.
Лобное предлежание плода наблюдается в большинстве случаев в виде переходного состояния к лицевому предлежанию. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации сердечных тонов плода, наружного акушерского и влагалищного исследований. При лобном предлежании сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны предлежащей части плода прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – угол между спинкой и затылком. Диагноз определяется при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды естественным путем возможны только при небольших размерах плода. В остальных случаях при лобном предлежании необходима операция кесарева сечения, если в ближайшие 2 ч лобное предлежание не переходит в лицевое или сгибательное.
Лицевое предлежание плода возможно диагностировать при наружном акушерском осмотре. При этом размеры головки больше, чем при затылочном предлежании. В случаях сильного отека личика плода при вагинальном исследовании иногда ошибочно ставится диагноз ягодичного предлежания. Дифференциальный диагноз основывается преимущественно на определении костных образований плода. При лицевом предлежании пальпируются подбородок, надбровные дуги, верхняя часть глазницы. При ягодичном предлежании определяются копчик, крестец, седалищные бугры. В случаях неосторожного проведения влагалищного исследования возможно повреждение глазных яблок и слизистой оболочки полости рта плода. Если при вагинальном исследовании выявлено, что подбородок обращен кзади, то роды естественным путем невозможны. В таких случаях при живом плоде производится операция кесарева сечения. Если плод нежизнеспособен, то прибегают к перфорации головки. Если при лицевом предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды проходят самопроизвольно.
Переднеголовное предлежание часто встречается при плоском тазе, то есть с уменьшенными прямыми размерами тазовых плоскостей при нормальных поперечных. В таких случаях головка длительно пребывает над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, оба родничка находятся на одном уровне. Если вследствие приспособительных движений головка плода разогнется (первый момент биомеханизма родов), то большой родничок станет ведущей точкой и первым опустится в малый таз. Большой сегмент головки в таком случае будет соответствовать окружности по ее прямому размеру (12 см). Родовая опухоль образуется в области большого родничка, головка приобретает башенную конфигурацию.
При переходе из широкой в узкую часть малого таза головка начинает внутренний поворот (второй момент биомеханизма родов), завершаемый в плоскости выхода из малого таза с образованием заднего вида. Опознавательными линиями на предлежащей части будут стреловидный шов и часть лобного шва.
На предлежащей части образуется первая точка фиксации - между переносицей и нижним краем лонной кости. Затылочная часть головки под действием изгоняющих сил, направленных вдоль оси позвоночника, продолжает поступательное движение. Этим обусловлен третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Клинически этот момент соответствует рождению большого родничка и теменных: бугров. Прорезывание головки прямым размером с окружностью 34 см нередко сопровождается травмированием головки и мягких тканей родового канала.
После прохождения головкой плоскости выхода малого таза переносица выскальзывает из-под лона, а затылочная часть головки фиксируется у верхушки копчика либо крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации с подзатылочной ямкой. Начинается четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки, что клинически соответствует рождению из-под лона личика плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечевого пояса - не отличается от такового при затылочном предлежании.
Течение родов при переднеголовном предлежании даже в случае нормальных размеров плода и таза продолжительное, требует значительной конфигурации головки и энергичной родовой деятельности.
Для диагностики переднеголовного вставления в родах приемы наружного акушерского исследования малоинформативны, хотя с помощью 3-го и 4-го приемов Леопольда иногда определяют степень разгибания головки.
При достаточном раскрытии шейки матки и отсутствующем плодном пузыре наибольшую диагностическую ценность имеет внутреннее акушерское исследование. Основанием для диагностики переднеголовного предлежания (вставления) является расположение на ведущей оси таза большого родничка и легко доступного для пальпации стреловидного шва.
У рожениц с нормальными размерами плода и таза, неотягощенным акушерским анамнезом и регулярной родовой деятельностью роды в переднеголовном предлежании ведут выжидательно через естественные родовые пути. При отягощенном акушерском анамнезе и при малейших отклонениях от нормального течения родов показано родоразрешение операцией кесарева сечения.
Лобное предлежание
Значительную опасность в родах представляет лобное предлежание. Оно формируется как переходное от переднеголовного к лицевому. Самопроизвольные роды возможны крайне редко недоношенным с низкой массой тела либо мертвым плодом с явлениями аутолиза.
Причины лобного вставления аналогичны причинам других разгибательных вставлений. Большой сегмент соответствует большому косому размеру головки (13,5 см, 39-41 см в окружности).
Первым моментом биомеханизма родов также оказывается разгибание головки. Ведущей точкой становится середина лобного шва, первой вступающая в плоскость входа в малый таз. На шве образуется родовая опухоль, а головка приобретает пирамидальную форму.
Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки - также заканчивается на тазовом дне формированием заднего вида. Первая точка фиксации образуется между верхней челюстью плода и нижним краем лона. Выполняется третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Рождение головки сходно с описанным при перед неголовном предлежании с аналогичными второй точкой фиксации и четвертым моментом биомеханизма родов Плечевой пояс рождается как при затылочных предлежания®,
Своевременная диагностика лобного предлежания имеет чрезвычайное значение, поскольку даже при нормальных размерах таза рождение плода живым через естественные родовые пути невозможно: большой косой размер головки, которым происходит вставление, превышает всякий другой размер в малом тазу. Потому во избежание материнского травматизма в случаях формирования лобного предлежания необходимо экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения. В случае гибели плода роды завершают плодоразрушающей операцией.
Диагноз лобного предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследования, аускультации и ультразвуковой фетоскопии.
При наружном акушерском исследовании 3-й и 4-й приемы Леопольда позволяют определить подбородок в виде острой выступающей части на головке, а с противоположной стороны - впадину между спинкой плода и его затылком. Сердцебиение плода будет лучше слышно со стороны грудки.
Внутреннее акушерское исследование позволяет пальпировать лобный шов, надбровные дуги, переносицу и спинку носа плода.
Лицевое предлежание
Наиболее благоприятной разновидностью оказывается лицевое предлежание, поскольку вертикальный размер головки, соответстъуюгций большому сегменту при лицевом предлежании, соразмерен с малым косым размером головки плода - 9,5 см. Ведущей точкой становится подбородок. Распознают это предлежание по вертикальной линии лица, когда она становится доступной пальпации.
Биомеханизм родов при лицевом предлежании зеркально отражает биомеханизм затылочного предлежании. Первый момент - разгибание головки - начинается над входом в малый таз, достигает максимума на тазовом дне, в результате чего ведущей точкой становится подбородок плода. Внутренний поворот (второй момент) завершается на тазовом дне с образованием заднего вида (по спинке).
В случае поворота в задний вид образуется точка фиксации между нижним краем лона и подъязычной костью, вокруг которой выполняется сгибание головки - третий момент биомеханизма родов. Следует учесть высокую частоту травм тканей промежности из-за прорезывания головки размером, близким большому косому. Четвертый момент биомеханизма родов при лицевом предлежании - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - происходит как при всех головных.
Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследований, на данных УЗИ. Не утратило своего значения рентгенологическое исследование.
Крайне важна дифференциальная диагностика лицевого и чисто ягодичного предлежания. При лицевом предлежании высота стояния дна матки соответствует сроку беременности, при тазовых предлежаниях она несколько больше, В дне матки при лицевом предлежании находят крупную неплотную часть, при тазовых - округлую плотную баллотирующую головку. Над входом в малый таз при лицевом предлежании пальпаторно определяют подбородок и затылок плода.
При внутреннем акушерском исследовании в случае лицевого предлежания определяют подбородок и лицевую линию. Пальпация челюстей и нёба дополняет диагностику. При ягодичном предлежании находят верхушку копчика, межьягодичную складку. Вводить палец в анальное отверстие не следует из-за высокой вероятности травмы промежности плода.
Естественное родоразрешение возможно лишь при условии образования заднего вида. Ведение родов выжидательное, в случае присоединения малейших осложнений, к примеру, преждевременного разрыва плодного пузыря, слабости родовой деятельности, выполняют кесарево сечение. Формирование переднего вида недопустимо, требует неотложного родоразрешения путем кесарева сечения, поскольку при разогнутой на тазовом дне головке в переднем виде дальнейшее поступательное движение и разгибание невозможны (головка уже разогнута максимально!) и угрожают гибелью плода и разрывом матки.
К аномальным предлежаниям плода относятся разгибательные головные предлежания (лицевое, лобовое, теменной), персистирующий задний вид затылочного предлежания и сложные предлежания (предлежание верхней конечности плода, что затрудняет затылочное предлежание; плечевое предлежание при поперечном положении плода).
Разгибательные главные предлежания плода
Причинами разгибательных предлежаний могут быть:
- сужение таза матери (особенно входа в таз, например, при плоском тазе),
- большие размеры головки плода,
- пороки развития ( , гидроцефалия),
- снижение тонуса тканей родовых путей и передней брюшной стенки матери, особенно у повторнородящих,
- опухоли таза и плода,
- обвитие шеи плода пупочным канатиком.
Течение родов замедляется, могут возникать признаки диспропорции между плодом и тазом матери.
Лицевое предлежание плода. Лицевое предлежание наблюдается в 0,2% родов. При этом головка плода максимально разогнута так, что затылок находится в тесном контакте со спинкой плода.
Диагноз лицевого предлежания плода может быть определен при вагинальном исследовании и пальпации носа, рта, глаз или подбородок плода. Если подбородок плода направлено кпереди, под , влагалищные роды могут быть успешными (задний вид). Если подбородок плода направлено кзади или к боковой стенке таза, плод должен сделать поворот подбородком кпереди, чтобы влагалищные роды были возможными. Родостимуляция при лицевом предлежании может привести к выраженному отеку лица плода.
Биомеханизм родов при лицевом предлежании . Лицевое предлежание редко диагностируется до начала родов. При вагинальном исследовании может проявляться лобное предлежание, которое переходит в лицевое с началом родовой деятельности.
Головка вставляется в таз вертикальным размером, который равен 9,5 см. Лицевая линия размещается в поперечном или косом размере входа в таз, подбородок и переднее темечко находятся на одном уровне. Затем, вместо сгибания, головка максимально разгибается, и подбородок плода опускается ниже, чем переднее темечко, и в этом положении головка вступает в таз. Внутренний поворот головки происходит так, что лицевая линия переходит в прямой диаметр выхода таза, а подбородок подходит под лобковый симфиз. Если подбородок возвращается кзади (передний вид), пояс верхних конечностей и головка плода размещаются на одном уровне и не могут пройти во вход малого таза, если плод не слишком маленький. В последнем случае наступает остановка родов, если подбородок не вернется кпереди.
С образованием заднего вида лицевого предлежания лицо опускается, пока не произойдет рождение подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край лобкового симфиза. У точки фиксации — подъязычной кости — происходит сгибание головки, и последовательно рождаются лоб, темя, затылок плода. Головка прорезывается окружностью, соответствующей вертикальному размеру головки (33 см). Затем происходит наружный поворот головки, внутренний поворот туловища и .
Родовая опухоль локализуется в области рта и подбородка плода, конфигурация головки является долихоцэфаличной.
Лобное предлежание плода . Под лобовым предлежанием понимают предлежание головки плода участком, который находится над краем орбит. При вагинальном исследовании с ведущей осью таза обнаруживают лоб плода, лобный шов размещается в поперечном размере входа в таз; с одной стороны пальпируются переносицу и глазные дуги, с другой — передний угол переднего родничка.
Лобное предлежание является средней позиции между сгибанием головки (затылочное предлежание) и разгибанием (лицевое предлежание). В случае лобового предлежание головка плода вставляется в таз своим наибольшим диаметром. Итак, если головка плода не очень мала или таз не очень большой, лобное предлежание должно перейти в затылочное (сгибание головки) или лицевое (разгибание головки) для влагалищного родоразрешения.
Если плод недоношенный или очень мал, после установки головки плода лобным швом в поперечном размере входа в таз происходит разгибание головки так, что ведущей точкой становится центр лба, который первым опускается в родильный канал по оси таза.
Внутренний поворот головки осуществляется на 90 °, и лобовой шов переходит из поперечного в косой, а затем — в прямой размер выхода таза. Верхняя челюсть подходит под нижний край лобкового симфиза, образуя первую точку фиксации, вокруг которой начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра. Затылочный бугор фиксируется на верхушке копчика и образует вторую точку фиксации, вокруг которой головка начинает разгибание, и рождаются верхняя и нижняя челюсть плода. Головка проходит выход таза наибольшим - большим косым диаметром. Родовая опухоль локализуется на лбу, от глазных дуг к углу переднего родничка. Конфигурация головки в профиль напоминает треугольник с верхушкой у лба.
Теменное (переднеголовное) предлежание плода . Теменное (переднеголовное) предлежание характеризуется наименьшей степенью разгибание головки, по сравнению с лицевым и лобовым предлежанием.
Биомеханизм родов. Головка при переднеголовном предлежании вставляется в таз сагиттальный швом в поперечном, редко — в косом диаметре входа в таз прямым размером (12 см) в отличие от малого косого (9,5 см) при затылочном предлежании. Затем головка несколько разгибается так, что ее ведущей точкой становится переднее темечко.
Передняя теменная кость опускается в таз первой (передний ). Лобная и затылочная кости могут быть сдвинуты под теменные. Внутренний поворот головки происходит так, что переднее темечко возвращается к лобковому симфизу. Далее под нижний край симфиза подходит переносицы плода, образуя первую точку фиксации.
Вокруг этой точки фиксации головка плода сгибается, и рождаются темя и затылок плода. Затем образуется вторая точка фиксации — затылочный бугор, вокруг которого головка разгибается, и рождаются лоб и лицо плода. Головка прорезывается прямым размером, равным 12 см, и окружностью, равной 34 см. Родовая опухоль локализуется в этом случае в области большого родничка; головка плода имеет брахицефаличную конфигурацию и напоминает башню.
Плечевое предлежание плода
Если плод находится в поперечном положении, во вход таза может вставиться плечо плода. Диагноз плечевого предлежания должен быть подтвержден данными абдоминального (приемы Леопольда), вагинального и ультразвукового исследования. Если не произойдет спонтанной конверсии в затылочное предлежание, плечевое предлежание является показанием к плановому в связи с риском выпадения пупочного канатика, разрыва матки в начале родовой деятельности.
Сложные предлежание плода
Предлежание конечности плода рядом с головкой или ягодицами называют сложным предлежанием. Частота сложных предлежаний равна менее 1: 1000 беременностей и растет при недоношенной, многоплодной беременности, многоводии и клинически узком тазе. Частым осложнением сложных предлежаний плода является выпадение пупочного канатика.
Диагноз часто определяется при вагинальном исследовании на основании присутствия конечности плода рядом с большой предлежащей частью (головкой или ягодицами). Важным является определение характера конечности плода (ручка или ножка). Ультрасонография может помочь определению характера сложного предлежание плода.
Ведение родов. Аномальные предлежания плода в большинстве случаев требуют проведения оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Если принимается решение о попытки влагалищных родов, следует уделить внимание предотвращению выпадения пупочного канатика и мониторинга ЧСС плода, контроля за ходом родов путем частых влагалищных исследований.
Персистирующий задний вид затылочного предлежания
Наиболее частым предлежанием плода в начале родов является затылочное предлежание, когда сагиттальный шов находится в поперечном положении в плоскости входа в таз, а малый родничок — справа или слева. Согласно основным моментами биомеханизма родов, из поперечного положения сагиттальный шов должен перейти в один из косых размеров плоскости входа в таз, обычно в правый косой размер (затылок плода делает дугу в 135 °). Но иногда сагиттальный шов остается в поперечном положении или переходит в левый косой размер плоскости входа в таз, и затылок делает дугу в 45 °. В этом тазу может наблюдаться замедление или прекращение родов. Диагноз подтверждается при вагинальном исследовании при пальпации швов и родничков плода.
Ведущей точкой является малый родничок. Головка плода прорезывается в стадии сгибания, средним косым размером. Под лобковые сочленения подходит большой родничок, на котором обычно размещается . Головка вытянута в направлении большого косого размера.
Биомеханизм родов в заднем виде затылочного предлежания . Установка головки во вход таза происходит так же, как и при переднем виде затылочного предлежания — сагиттальной швом в одном из косых размеров входа таза, заднее темечко возвращено кзади. В дальнейшем имеет место сгибание головки, заднее темечко становится ведущей точкой. При внутреннем поворота головки затылок плода поворачивается или на 135 ° — тогда роды заканчиваются в переднем виде, или на 45 ° (например, при слабости родовой деятельности) — тогда затылок возвращается кзади, и роды идут в заднем виде.
После окончания внутреннего поворота головка опустилась на тазовое дно, пределом волосистой части лба (передним краем переднего родничка) подходит под симфиз и вокруг этой точки фиксации осуществляет дополнительное сгибание. Затылок опускается, и подзатылочная ямка подходит к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки, и она прорезывается в среднем косом размере (10 см) окружностью, равной 33 см. Родовая опухоль располагается в области переднего (большого) родничка, конфигурация головки долихоцефаличная.
Обычно в течение опускания головки в таз задний вид затылочного предлежания переходит в передний. Если этого не происходит, возможны прекращения или замедления родов. При ведении родов при заднем виде затылочного предлежания избирается выжидательная тактика. Но спонтанное влагалищное не всегда возможно. При замедлении второго периода родов применяются акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. Возможно рождение в заднем виде затылочного предлежания или ротация головки мануально, в Шипке, и с помощью вакуум-экстрактора. Если оперативное влагалищное родоразрешение не является успешным, выполняют кесарево сечение.
Персистирующее положение головки сагиттальной швом в поперечном размере таза чаще имеет место при платипелоидном (плоском) тазе. При полностью раскрытой шейке матки может быть осуществлена попытка мануальной ротации головки в передний вид затылочного предлежания, при полном раскрытии шейки матки с этой целью можно использовать акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. Применение вакуум-экстрактора может способствовать ауторотации головки в передний вид затылочного предлежания.