На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем неонатологии является интранатальная гипоксия плода. Данное патологическое состояние, в основе которого лежит внутриутробный дефицит кислорода, занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных. Существует несколько причинных факторов, обуславливающих развитие респираторного дистресс-синдрома. Их принято подразделять на плацентарные, плодовые и материнские. Однако иногда внутриутробная гипоксия развивается без видимых на то причин. Поэтому для оказания своевременной помощи требуется обязательный мониторинг состояния плода во время родов.
Методы оценки состояния плода
Для определения состояния плода во время родов могут использоваться перечисленные ниже методы мониторирования. Они приведены в порядке, определяющим их последовательность. Комбинирование методов необходимо только в том случае, если данные, полученные предыдущим способом, требуют уточнения.
Аускультация
Аускультация (выслушивание) сердечных сокращений плода при помощи акушерского стетоскопа является самым простым методом диагностики. С его помощью определяется ЧСС (количество ударов в минуту) при головном и тазовом предлежании, звучность и ритмичность сердечных тонов, выравнивание ЧСС после схваток или потуг. Данное исследование позволяет обнаружить настораживающие признаки и оценить степень выраженности гипоксии (легкая, тяжелая). Однако точность результатов аускультации из-за возможных погрешностей в подсчете ЧСС до 10-15 ударов в минуту и невозможности мониторинга во время схваток не соответствует современным требованиям и стандартам проведения родовспоможения.
Кардиотокография
КТГ (кардиотокография) - современный безопасный метод постоянной электронной регистрации сердцебиений плода. Данное исследование предусматривает применение ультразвукового датчика, фиксирующегося на животе у беременной в точке, наиболее благоприятной для выслушивания сердечного ритма будущего ребенка. Оно позволяет определить частоту акцелерации и децелерации, выявить начальные и выраженные признаки гипоксии. Недостатком этого метода является ограничение движений женщины и относительно низкая специфичность. Из-за неубедительного типа кривой искажается показатель газового состава крови, невозможно объективно судить о насыщении ее кислородом и изменениях рН. Поэтому во избежание проведения необоснованного оперативного родовспоможения КТГ часто проводится в комплексе с дополнительными диагностическими тестами.
Прямая электрокардиография
Инвазивная (прямая) кардиография, предусматривающая применение скальп-электрода, проводится только при достаточном раскрытии шейки матки и излитии околоплодных вод. Является одним из самых точных методов интранатальной диагностики. Предоставляет женщине большую свободу движений, автоматически обрабатывает измерения ЧСС плода, обеспечивает надежную регистрацию каждого сердечного цикла, повышает достоверность выявления гипоксии в родах. Прямая электрокардиография снижает частоту применения дополнительных диагностических исследований и проведения срочных оперативных вмешательств. Однако из-за инвазивности данного метода его выбор ограничивается случаями, при которых КТГ вызывает сомнение.
Дополнительные методы инвазивной диагностики
Дополнительные диагностические методы мониторинга состояния плода в родах, предусматривающие забор крови, относятся к специфичным способам выявления внутриутробного дистресс-синдрома. После амниоскопической визуализации и обработки операционного поля кожа в месте предлежания плода ко входу в малый таз прокалывается скарификатором на глубину 2 мм. При помощи обработанного гепарином стеклянного капилляра производится забор крови для измерения уровня рН. В случае преацидоза (рН=7-7,25) через 20-30 минут после первоначального исследования выполняется повторный забор капиллярной крови для определения концентрации лактата.
При проведении клинических исследований было доказано, что лактат, представляющий собой конечный продукт превращения глюкозы в молочную кислоту, является более ранним диагностическим маркером гипоксии плода (его концентрация повышается гораздо раньше, чем снижается уровень рН).
Как и любое другое инвазивное вмешательство, забор крови из предлежащей части плода может стать причиной появления осложнений, связанных с кровотечением из раны. Поэтому дополнительные диагностические исследования, считающиеся достаточно полезным инструментом мониторинга неонатальной асфиксии, проводятся только при наличии веских показаний (если данные КТГ и прямой электрокардиографии вызывают сомнения).
Выводы
Алгоритм комплексной оценки состояния плода предусматривает соблюдение следующей последовательности действий: аускультацию сердечных тонов, кардиотокографию, оценку состояния околоплодных вод. При наличии примесей мекония требуется вскрытие плодного пузыря и проведение прямой электрокардиографии. При необходимости выполняется забор капиллярной крови. Своевременная диагностика гипоксии и комбинированное использование мониторинга сердечной деятельности позволяют выбрать наиболее оптимальный метод родоразрешения, снизить частоту асфиксии и интранатальных потерь и уменьшить количество новорожденных, требующих перевода в отделения интенсивной терапии.
Роды это достаточно тяжелый процесс не только для матери, но и для ребенка. Пожалуй, ребенку даже сложнее, потому что мать знает, что ей предстоит и чем это закончится, а бедный малыш не понимает, что с ним происходит и что его ждет. Почему после 9 месяцев пребывания в комфортных условиях его начинает сдавливать и выталкивать. Почему с ним происходит что-то столь неприятное и неожиданное?
Рождение сопровождается большим физическим напряжением, малыш должен преодолеть много препятствий, ему больно. В этом имеется определенная опасность для ребенка. Поэтому в родах необходимо наблюдать не только за состоянием матери, но и за состоянием плода. Как же это сделать, ведь нельзя же просто спросить «Как ты себя чувствуешь, деточка?».
Существует несколько методов оценки состояния плода
Основные из них это выслушивание сердцебиения плода и кардиотокография. Кроме того, оценивают внешний вид околоплодных вод. Иногда применяются оценка кислотно-основного состояния крови плода. Особенно важно оценить состояние плода, если роды проходят с осложнениями, например, при неправильном вставлении головки или при узком тазе. Наблюдение за состоянием плода помогает определиться с тактикой, решить, как дальше вести роды, когда нужно помочь матери и малышу. В некоторых случаях при ухудшении состояния плода, если скорректировать его не удается, необходимо закончить роды с помощью операции кесарево сечение, и важно вовремя пересмотреть план ведения родов.
Аускультация сердцебиения плода
Аускультация (выслушивание) сердцебиения плода это самый простой метод. Сердцебиение плода, выслушиваемое через брюшную стенку - это наиболее важный показатель жизнедеятельности плода, поэтому по его характеру можно судить о состоянии плода. Если начинается внутриутробная гипоксия, это сразу сказывается на сердцебиении.
Аускультация производится с помощью акушерского стетоскопа - маленькой деревянной трубочки, которую врач приставляет к животу женщины, и с помощью нее слушает, как бьется сердечко малыша. В первом периоде родов (во время схваток) сердцебиение выслушивают примерно каждые 20 минут, причем врач должен дождаться схватки и слушать сердцебиение до и после нее, чтобы узнать, как реагирует на нее плод. Во втором периоде родов сердцебиение выслушивается после каждой потуги, так как опасность гипоксии в этом периоде значительно больше, чем в период схваток.
Достоинствами метода является минимум неудобств для женщины и возможность его применения в любых условиях, недостатком то, что он не непрерывен, поэтому его может быть недостаточно. Кроме того, метод достаточно субъективен.
Кардиотокография (КТГ)
КТГ - это запись сердцебиения плода с помощью монитора. Он позволяет оценить сердечную деятельность плода объективно. Роженицу укладывают, на живот ей прикрепляются 2 датчика. Один регистрирует сердцебиение плода, второй - силу и продолжительность схваток. Оба связаны с монитором, который записывает результаты измерений. После отхождение околоплодных вод сердцебиение ребенка можно измерять прикрепив электронный датчик к его голове. Этот метод наиболее точен, но не очень удобен, кроме того, имеет определенный риск заражения плода, поэтому он используется достаточно редко.
Обычно КТГ записывается в течение 10-20 минут, но в некоторых случаях записывают более продолжительную, или даже непрерывную КТГ в течение всех родов. Это необходимо в следующих случаях:
1. Со стороны матери: гестоз тяжелой степени, преэклампсия, переношенная или недоношенная беременность, многоплодная беременность, наличие рубца на матке, индукция родов и родоусиление, температура у матери выше 38 C, наличие хронических заболеваний у матери (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия), эпидуральная анестезия.
2. Со стороны плода: задержка развития плода, маловодие, нарушение артериального кровотока по данным доплерометрии и изменение частоты сердцебиения плода при аускультации с помощью стетоскопа.
При КТГ оцениваются частота сердцебиения плода (в норме 120-160 уд/мин), вариабельность сердечного ритма (5-25 уд/мин), изменение сердечного ритма в ответ на схватку, наличие акцелераций (учащения сердечного ритма) и децелераций (урежения сердечного ритма). Наличие акцелераций это хороший прогностический признак, так как здоровый плод реагирует учащением сердцебиения в ответ на сокращение матки и на собственное движение, но и их отсутствие не является явным признаком патологии. Децелерации бывают трех видов: ранние, поздние и вариабельные.
Ранние децелерации связаны со схватками, они обусловлены повышением интракраниального (внутричерепного) давления во время схваток, а не гипоксией плода. Они одинаковой формы на графике (кардиотокограмме), начинаются и заканчиваются практически одновременно со схваткой, характеризуются быстрым уменьшением и восстановлением частоты сердцебиения. Ранние децелерации не являются признаком страдания плода.
Поздние децелерации также одинаковой формы, но они отстают от начала и пика схватки. Чем больше урежение частоты сердечных сокращений и ниже их вариабельность, тем хуже состояние плода. Причиной поздних децелераций являются хроническая плацентарная недостаточность и гипоксия плода.
Вариабельные децелерации бывают разной формы, они не связаны со схватками. Для них характерно резкое замедление частоты сердечных сокращений, а затем быстрое или медленное возвращение к прежней частоте. Они связаны чаще всего со сдавлением пуповины, например при обвитии. Плохой прогностический признак - это урежение частоты сердечных сокращений ниже 70 уд/мин и продолжительностью больше 60 секунд.
Оценка околоплодных вод
Внешний вид околоплодных вод можно оценить после вскрытия плодного пузыря или с помощью амниоскопии. В норме околоплодные воды должны быть светлые и прозрачные. Если воды зеленого цвета (мекониальные воды) это свидетельствует о преждевременном отхождении мекония вследствие гипоксии плода. Поэтому при изменении цвета вод необходима постоянная регистрация сердцебиения плода, чтобы вовремя заметить ухудшение его состояния.
Оценка рН крови плода
Для оценки кислотно-основного состояния кровь берется из предлежащей части плода. При гипоксии в крови снижается парциальное давление кислорода и повышается количество двуокиси углерода, рН снижается. Метод используется редко, так как не всегда в роддоме имеется возможность для проведения скорейшей оценки лабораторных показателей. Кроме того, метод травматичен.
В норме рН капиллярной крови плода составляет 7,25-7,35, однако снижение рН не обязательно свидетельствует о гипоксии плода. Ложно-низкие значения рН могут быть обусловлены ацидозом у беременной, локальным отеком кожи головки в месте взятия крови, применением некоторых лекарственных препаратов.
Способы улучшения состояния плода в родах
Для того чтобы улучшить состояние плода, необходимо в первую очередь выявить возможную причину нарушения сердцебиения и восстановить маточно-плацентарный кровоток.
Иногда для этого достаточно простых способов, таких как изменение позиции роженицы. Часто наблюдается немедленное улучшение при положении женщины на боку, так как когда беременная лежит на спине матка сдавливает брюшную аорту и нижнюю полую вену, нарушая кровоток. Важно правильное дыхание женщины.
При применении окситоцина нужно уменьшить его дозу или прекратить стимуляцию.
К улучшению также может привести применение кислорода. При вдыхании кислорода женщиной концентрация кислорода в крови плода повышается незначительно, но сродство гемоглобина плода к кислороду очень высокое, поэтому даже небольшое повышение концентрации может дать результат.
При проведении эпидуральной анестезии необходимо проведение адекватной инфузионной терапии для снижения вероятности артериальной гипотензии. В некоторых случаях врач может попробовать улучшить состояние плода при помощи лекарств. В большинстве случаев удается избежать операции и закончить роды естественным путем, но в некоторых случаях для рождения здорового ребенка необходимо кесарево сечение.
Для определения дальнейшей тактики ведения родов необходимо в комплексе оценить состояние роженицы и плода по нескольким показателям. Также необходимо провести влагалищное исследование для определения местонахождения головки и срока родоразрешения.
Если плод начал страдать во втором периоде (во время потуг) для скорейшего окончания родов часто применяют рассечение промежности (эпизиотомию). К операции обычно прибегают при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути, например при наличии узкого таза или неправильного вставления головки.
Правильное и своевременное наблюдение способствует предотвращению осложнений и рождению здорового малыша, поэтому оно проводится в каждом роддоме и у каждой женщины в том объеме, в котором это необходимо.
Необходимость периодического мониторинга состояния ребенка во время беременности и в родах является общепризнанной, учитывая, что центральная задача акушерства заключается в снижении перинатальной заболеваемости и смертности. Решению этой задачи способствует ряд факторов, один из которых — ранняя диагностика нарушений состояния плода во время беременности и в родах. Интенсивное наблюдение за сердечной деятельностью плода намного расширило диагностические возможности, позволило своевременно выявлять показания к лечению (на этапе беременности) и к экстренному родоразрешению при ухудшении состояния плода, гипоксии в родах.
Возможность мониторного контроля состояния плода интересовала медиков давно. Поскольку сердечная деятельность является универсальным ответом на любые нарушения, происходящие в организме плода, ее анализ всегда был одним из основных способов наблюдения за внутриутробным состоянием малыша. С этой целью издавна проводилась аускультация — выслушивание сердечных тонов плода, а в 1906 г. в клинической практике впервые была предпринята попытка провести электрокардиологическое исследование сердечной деятельности плода. К сожалению, в следующие почти 100 лет несовершенство аппаратуры не позволило добиться высокого качества регистрации исследуемого сигнала и не дало медикам шансов всерьез рассматривать результаты кардиомониторных наблюдений. Только в последние два десятилетия, характеризующиеся развитием электроники и вычислительной техники, были разработаны и внедрены новые методы диагностики нарушений состояния плода, в частности, метод кардиотокографии (КТГ).
Кардиотокография
— синхронная запись сердцебиений плода и маточных сокращений. Метод основан на фонокардиографическом принципе и эффекте Доплера: интервал времени между отдельными сокращениями сердца плода преобразуется с помощью электронной системы в мгновенные колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС), выраженные в минуту, и отображается в виде непрерывной кривой на бумажной ленте. ЧСС плода зависит от срока гестации, времени суток, наличия тех или иных перинатальных факторов риска и ряда других причин и не зависит от порядкового номера беременности и пола ребенка. ЧСС плода во многом связана с изменениями маточно-плацентарного кровотока, а также с разнообразными реакциями матки. Мониторинг сердечной деятельности на сегодняшний день остается основным и простейшим методом диагностики нарушений состояния ребенка в родильном доме.
Кардиотокограф позволяет получить два вида графических изображений. Первый график — тахограмма, которая отражает изменения ЧСС плода во времени (по оси абсцисс — время в секундах, а по оси ординат — ЧСС/мин). Таким образом, при учащении ЧСС кривая отклоняется вверх, а при замедлении — вниз. На втором графике (гистерограмме) регистрируются изменения силы сокращения миометрия (мышечного слоя матки). Большинство приборов КТГ, кроме того, позволяют фиксировать шевеления плода. Следует подчеркнуть, что частота сердцебиения плода (ЧСП) не является величиной постоянной, она меняется у одного и того же плода в различные сроки беременности. В принципе, с помощью современных приборов КТГ можно зарегистрировать сердечную деятельность плода с 12-16 недель, однако получить стабильную качественную кривую можно лишь во второй половине беременности, в основном, в третьем триместре.
КТГ во время беременности
В настоящее время всем беременным в третьем триместре рекомендуется дважды проводить скрининговое кардиотокографическое обследование. Будущим мамам с осложненным течением беременности его следует выполнять чаще. Основными показаниями к дополнительному кардиомониторному контролю являются:
- отягощенный акушерский анамнез (неблагоприятный исход предыдущих беременностей и родов, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды);
- заболевания беременной женщины (токсикоз, гипертоническая болезнь, диабет, системные заболевания, резус-конфликт);
- переношенная беременность;
- маловодие;
- снижение двигательной активности плода;
- угрозы невынашивания;
- преждевременное старение плаценты;
- подозрение на врожденные пороки развития плода;
- предшествующая кардиотокограмма с патологическими показателями.
Периодичность проведением кардиотокографии зависят от конкретной клинической ситуации, и в каждом случае требуется принятие определенного решения. При выполнении КТГ акушерка находит на поверхности живота будущей мама точку, в которой сердечные тоны малыша слышны наиболее ясно и фиксирует в этом месте датчик. Запись КТГ осуществляется в положении женщины на спине или на правом боку в течение 40-60 минут с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы «покоя» составляет 20-30 минут.
КТГ в родах
Применение КТГ в родах определяется индивидуально. При проведении КТГ в родах выделяют несколько основных показателей сердечной деятельности плода. Главным из них является базальный ритм, или базальная частота сердечных сокращений (БЧСС). БЧСС — это средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся без изменений в течение 10 минут и более. Нормальной считается базальная ЧСС в пределах от 110 до 160 уд/мин. Учащение ЧСС более чем 160 уд/мин (с длительностью не менее 10 минут) определяют как тахикардию, а свыше 180 уд/мин — как выраженную тахикардию. ЧСС более 200 уд/мин в сочетании с аритмией является признаком нарушения сердечной проводимости. Установлено, что, если частота сердцебиений плода составляет 240 уд/мин и более, у плода возникает сердечная недостаточность. Наоборот, под брадикардией понимают урежение БЧСС менее чем 110 уд/мин, продолжающееся также не менее 10 минут. В течение беременности брадикардия, чаще всего, отражает состояние плода, не связанное с развитием гипоксии — нехватки кислорода. В родах же она встречается чаще при развитии острой гипоксии.
Следует иметь в виду, что урежение сердечных сокращений у плода может возникать в ответ на действие внешних раздражителей, в том числе таких:
1. снижение температуры тела (гипотермии);
2. применение некоторых медикаментов;
3. длительная компрессия (сдавление) головки плода в родах;
Наблюдение за характером сердечной деятельности плода в родах показывает, что брадикардия может продолжаться длительное время, но при этом дети рождаются без каких-либо гипоксических состояний и признаков других заболеваний. Данное явление, чаще всего, объясняется именно компрессией головки в полости малого таза, вследствие чего происходит урежение частоты сердцебиения.
При отклонении сердечной деятельности плода от нормальной частоты, возможно проведение дополнительных тестов, основанных на реактивности плода. Под реактивностью понимают изменение сердечной деятельности под воздействием различных факторов. Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода применяется ряд функциональных проб и тестов. Оценка изменения ЧСС в ответ на естественные раздражители (например, спонтанные шевеления) называется нестрессовым тестом. При использовании дозированных нагрузок тесты становятся стрессовыми. В качестве дозированных нагрузок могут быть использованы физическая нагрузка матери, изменения газового состава альвеолярного воздуха, рефлекторные и медикаментозные пробы, стимуляция сокращений матки, воздействие звуком и нестрессовый тест. В норме в ответ на нагрузку у плода происходит изменение ЧСС. На основании полученных кардиомониторных данных, акушер оценивает общее состояние плода и планирует дальнейшую тактику ведения родов.
Во время беременности могут возникнуть как легкие, так и очень тяжелые осложнения. Но наличие таких аппаратов, как электронный фетальный монитор (EFM), может помочь предупредить о развитии таких осложнений как церебральный паралич (нарушение развития головного мозга, вызывающее впоследствии физические недостатки) и судороги у новорожденных. Действительно ли эти аппараты помогают? Последние статистические данные говорят о том, что безоговорочное доверие результатам мониторинга привело к увеличению необоснованных выполнений кесарева сечения при родах.
Давайте выясним, что же представляет собой этот аппарат
Чаще всего электронный мониторинг сердечного ритма плода проводится в третьем триместре беременности или во время родов для предотвращения осложнений. Аппараты EFM позволяют предупредить о таких осложнениях как: -
- Судороги (гипертонус мышц),
- Церебральный паралич,
- Внутриутробная смерть.
Электронный мониторинг состояния сердца плода во время беременности
Контроль частоты сердечных сокращений плода проводится как через брюшную стенку, так и вагинально. Для этого существуют отдельные датчики различной формы. Вагинальный контроль проводится только при подозрении на патологию.
Частота сердечных сокращений у плода во время беременности в норме:
- На пятой неделе – от 80 до 103 ударов в минуту.
- На шестой неделе – от 103 до 126 уд/мин.
- На седьмой неделе – от 126 до 149 уд/мин.
- На восьмой неделе - от 149 до 172 уд/мин.
- На девятой неделе – от 155 до 195 уд/мин.
Во время планового осмотра акушер сможет сразу заметить патологические изменения ритма.
Разновидности проверок
Частота сердечных сокращений плода проверяется в двух вариантах:
- В состоянии покоя: Этот вариант контроля проводится во время свободного движения плода, и помогает определить количество околоплодных вод в настоящее время.
- Во время схваток: Проверяется частота сердечных сокращений в период схватки, и помогает определить, сможет ли плод пройти самостоятельно родовые пути.
Правила проведения мониторинга сердца плода
ЧСС плода проверяется с помощью стетоскопа или аппарата для мониторинга. Датчики аппарата устанавливаются в верхней части живота с помощью специального крепления. Они отражают ультразвуковые волны, показывающие точное количество ударов сердца в минуту.
Помимо ритма сердца плода эти мониторы следят за частотой схваток. Это помогает определить проходят ли они нормально. Во время родов фетальные мониторы контролируют следующие показатели:
- Частоту схваток,
- Продолжительность схваток,
- Интенсивность схваток,
- Интервал между схватками,
- Состояние плода между схватками
Распространение аппаратов электронного мониторинга сегодня настолько широко, что большинство больниц США и всего мира используют их при каждых родах. Несмотря на то, что возросло количество необоснованных операций по кесареву сечению, помощь этих аппаратов в предотвращении осложнений во время родов несомненна.
Аускультация
1. а) 120-160 уд/мин, при головных предлежаниях;
б) 120-170 уд/мин. при тазовых предлежаниях;
в) звучность (ясные, глухие);
г) ритм правильный-одинаковое число ударов за каждые 15 сек в течение 1 минуты, аритмичный);
д) выравнивание после схватки или после потуги не позже 20 сек.
2. Настораживающее состояние: прослушивание "дующих" шумов пуповины.
3. Гипоксия легкая
- при головных предлежаниях:
а) брадикардия до 100 уд/мин.;
б) тахикардия не более 180 уд/мин.
- при тазовых предлежаниях:
а) брадикардия до 100 уд/мин;
б) тахикардия не более 190 уд/мин
4. Тяжелая гипоксия
- при головных предлежаниях:
а) брадикардия ниже 100 уд/мин.;
- при тазовых предлежаниях:
а) брадикардия ниже 100 уд/мин;
б) тахикардия более 190 уд/мин.
Фетальный мониторинг
В родах при оценке состояния плода по его сердечной деятельности определяют те же параметры КТГ, что и в антенатальный период.
В первом периоде родов (период раскрытия шейки матки) при физиологическом течении существенных изменений характера ЧСС на КТГ не наблюдается у 40% рожениц. Допускается появление ранних V-образных децелераций (dip I) с амплитудой до 10-30 уд/мин.
О начальных признаках гипоксии плода свидетельствует появление на КТГ брадикардии (до 100 уд/мин.) или тахикардии (170-180 уд/мин.; при тазовом предлежании плода - до 190 уд/мин.), уплощение кривой кардиотокограммы, появление периодической монотонности ЧСС, увеличениe амплитуды ранних децелерации (dip I) и смещение их пика до 100 уд/мин или появление кратковременных поздних децелераций с амплитудой 10-15 уд/мин. (рис. 1, 2).
Рис. 1. КТГ. Ранние децелерации (I - кардиотахограмма, II - токограмма)
Рис. 2. КТГ. Поздние децелерации (I - кардиотахограмма, II - токограмма)
К выраженным признакам гипоксии плода в период раскрытия шейки матки относятся снижение БЧСС плода до 100-90 уд/мин., тахикардия (более 190 уд/мин), стойкая монотонность ритма, появление длительных U-образных поздних децелераций с амплитудой до 50 уд/мин или вариабельных децелераций с амплитудой 61-80 уд/мин.
Во втором периоде родов (период изгнания), когда стрессовая ситуация для плода усиливается, изменения на КТГ могут быть более выраженным. В 10% случаев регистрируется транзиторная или постоянная тахикардия (до 170 уд/мин.) или снижение БЧСС до 100 уд/мин.; в 58% случаев в ответ на потуги отмечается появление децелераций (dip I) со снижением кривой ЧСС до 100-80 уд/мин, уплощение кривой кардиотокограммы или вариабельных децелераций (dip III) до 85-75 уд/мин, не сопровождающиеся патологическими показателями кислотно-основного состояния (КОС) плода.
Начальными признаками гипоксии плода являются повышение БЧСС до 200 уд/мин. или снижение ее до 90 уд/мин. При потугах появление поздних V- и U-образных децелераций (dip II) с амплитудой снижения до 80 уд/мин и флюктуацией ЧСС на основании децелераций или вариабельных децелераций с амплитудой до 60 уд/мин.
К выраженным признакам гипоксии относится появление на КТГ брадикардии менее 90 уд/мин. при головном и менее 80 уд/мин. при тазовом предлежании плода, тахикардии до 200 уд/мин. В ответ на потуги появляются длительные поздние и-образные децелерации (dip II) с амплитудой 50-60 уд/мин. и более или W-образные децелерации с амплитудой до 80 уд/мин, и более вне схватки.
Сочетание выраженной тахикардии с децелерациями или потеря мгновенных колебаний ЧСС до 2 уд/мин. (монотонный, «немой» тип (КТГ) в родах при любом уровне БЧСС плода является неблагоприятным признаком, значительно ухудшающим исход родов для плода.
Для динамического наблюдения за изменениями КТГ W. Fisher и соавторы предложили систему оценки степени страдания плода, которую применяют как для интерпретации антенатального СТ, так и в родах (табл 1).
Таблица 1
Оценка по Шкале Фишер В. М. с соавт., (1976)
8-10 баллов - отсутствие изменений;
5-7 баллов - начальные, признаки гипоксии;
4 и менее баллов - начальные признаки гипоксии с метаболическими нарушениями.
|
Основные характеристики | ЧСС | Баллы | ||
| 0 | 1 | 3 | ||
| Базальная
Вариабельность Временные | Уровень в 1 минуту
Амплитуда осцилляций Частота осцилляций в 1 минуту Учащение (асцелерации) Урежение (децелерации) | Параметры
Менее 100, более 180, выраженная брадикардия или тахикардия Менее 5 или синусоидальная менее 2 или синусоидальная Абсолютное отсутствие (даже при шевелении плода) Поздние (dip II) средние (от 15 до 45 уд в 1 мин) и значительные (более 15 уд/мин) или вариабельные | 100-120 или 160-180 (умеренная брадикардия и тахикардия)
От 5 до 10 или более 30 4 акцелерации в 20 мин (менее 15 уд. в 1 мин или отсутствие спонтанных акцелераций) Поздние (dip II) слабые (до 15 уд. в 1 мин), вариабельные или ранние (dip I) | 120-100
4 акцелерации в 20 мин (более 15 уд. в 1 мин) в связи с движениями плода Отсутствуют или спонтанные короткие (dip 0) |
В осложненных родах опасность для плода возрастает при повышении амплитуды поздних и вариабельных децелераций. Прогностические значение доцелерации можно определить по шкале М. Tonrnaire и С. Sureau (табл. 2).
Таблица 2
Прогностическое значение децелерации ЧСС в родах (M. Tournaire и C. Sureau, 1978)
КОС крови плода на предлежащей части
- рН 7,24 - удовлетворительное состояние;
- рH 7,20 - субкомпенсированный ацидоз (внутриутробная гипоксия средней степени тяжести);
- менее 7,20 - декомпенсированный ацидоз (тяжелая внутри утробная гипоксия).
Под ред. К.В. Воронина