☰

Общение педиатра с ребенком. Кронколит

Психология общения с родителями на педиатрическом приеме

Медицинская психология, в своей теории затронув отдельные аспекты взаимодействия врача и пациента, не освещает важных моментов о грамотных способах построения контакта. Здесь особую ценность приобретает т.н. психологическая компетентность врача – интегральная характеристика собственной личности специалиста, включающая свободную и осознанную активность (по Адлеру), опыт и мудрость (Фрейд), умение выстраивать зрелые межличностные отношения (К. Роджерс). Достижение компетенции как способности брать на себя ответственность за решение определенного круга вопросов во взаимодействии с пациентом – во многом вопрос личной мотивации самого врача, однако общий уровень психологической компетентности персонала влияет на качество всей системы медицинского обслуживания.

Большинство современных исследователей вопросы обращения с больными предлагают рассматривать в качестве прикладной отрасли психотерапии. Однако важно понимать, что психотерапевтические навыки требуют не просто особенной компетенции врача, но и предусматривают обладание им особенными человеческими качествами. Желание постигнуть глубинную методологию психотерапии зачастую справедливо отсутствует у медицинского специалиста узкого профиля.

При этом существует целый ряд психологических приемов эффективного общения , освоение которых доступно любому. Результатом применения этих приемов будет снижение конфликтности (а конфликты с врачом – неизменный спутник медицинской отрасли), повышение эффективности самого врачебного приема, и – как следствие - удовлетворенности специалиста от своей работы.

В простой системе врач-пациент применимы общие навыки эффективной коммуникации, однако в усложненной, педиатрической схеме врач-родитель-ребенок взаимодействие протекает по специфичным законам, имеет выраженные особенности, что требует от врача совершенно особой компетенции.

Формально пациентом на приеме педиатра выступает ребенок, однако по сути коммуникация врача происходит со взрослым, который (особенно на ранних порах, в довербальный период развития малыша) выступает как идентифицированный пациент . Таким образом, родитель в такой ситуации принимает на себя несколько ролей: пациента, посредника и ответственного взрослого, который отвечает за правильность выполнения всех медицинских предписаний, любых назначенных манипуляций. Такой широкий круг ролей с одной стороны осваивается родителем естественным образом уже с появлением ребенка, с другой – вызывает тревожные переживания в связи с новизной и сомнением в правильности их выполнения. Сложное ролевое сочетание – не единственный фактор возникновения тревоги, зачастую мешающей установлению контакта с врачом. В первые годы жизни, когда маленький человек еще не владеет способами точного словесного выражения собственных ощущений, его транслятором становится родитель. Точность такого «перевода» будет зависеть от нескольких факторов: особенностей личного склада взрослого, его психологического состояния, качества его контакта с ребенком.

Особенность компетенции педиатра заключается в способности быстрого «считывания» всех этих факторов одновременно, потому что именно с установления контакта с родителем начинается грамотный педиатрический прием. В случае отсутствия взаимопонимания между педиатром и родителем, недоверия взрослого к врачу не происходит формирования т.н. «комплаентности» (от англ. сompliance – уступчивость) – явления правильного выполнения врачебных рекомендаций и фармакологических назначений. Здесь знания в области практической психологии и системного семейного подхода должны найти сочетание с личными навыками эмпатии, тонкой наблюдательности.

Одним из главных и первичных факторов успешной коммуникации на педиатрическом приеме должно стать снижение тревожности родителя. Наиболее действенными будут прежде всего слова поддержки в его адрес, уверения в достаточно хорошей компетенции его как взрослого. Необходимо, даже если времени не так много, выслушать его рассказ о тех действиях, которые он предпринимает ради здоровья малыша; неизбежная критика от врача должна быть конструктивной, с указанием других эффективных способов помощи и обязательно сочетаться со словами поддержки по поводу грамотных решений, примененных способов помощи.

Сегодня, в век доступности информации даже по узкоспециализированным темам, врачам часто приходится сталкиваться с начитанными, «всезнающими» пациентами. Неравнодушный родитель, особенно молодой, при возникновении волнующих явлений в состоянии ребенка, стремится незамедлительно обратиться к разнообразным источникам: от интернета до знахарки. Информация, полученная таким хаотичным образом, помимо прочего зачастую содержит противоречивые данные, грешит гипертрофированностью угроз, что приводит к повышению общего тревожного фона. В таких случаях педиатр должен проявить некоторую долю авторитаризма, которая послужит укреплению медицинского авторитета. Очевидно, что авторитет должен быть основан прежде всего на высокой профессиональной компетенции, однако врачу необходимо развивать также навык доброжелательной убедительности.

В условиях строгого ограничения отведенного времени на прием педиатру необходимо не только провести необходимое обследование ребенка, но и предоставить родителю информацию, наиболее точно отражающую его результаты и имеющую при этом практическую ценность. Для того, чтобы эта информация была правильно услышана, она должна быть: во-первых, структурированной и не содержать противоречий; во-вторых, сформулирована на понятном родителю языке; в-третьих – содержать в себе элементы «человечности»: искреннего выражения не только своих опасений, но и позитивных прогнозов.

Общеизвестно, что эффективная коммуникация возможна только при обоюдном настрое на конструктивное взаимодействие. И если взрослый, самостоятельно выступая пациентом, чаще всего действительно желает помощи и готов ее принимать, то в случае «представителя» не всегда проявляет себя так осознанно, его поведение может быть конфликтным, противоречивым. Краеугольным камнем здесь служит характер его личных отношений с ребенком. Наблюдательный педиатр по разнообразным поведенческим проявлениям, а также по вербальной информации, которую он получает от родителя на приеме, должен уметь определить стиль родительского поведения . Признаки адекватного стиля - адекватное эмоциональное сопровождения ребенка, ориентация на его состояние, раннее развитие родительской компетентности; тревожного стиля – усиленное внимание к негативным сторонам поведения ребенка и своего состояния, поздно появившаяся родительская компетентность, неуверенность взрослого в себе, ярко проявляющиеся опасения за развитие ребенка; эмоционально отстраненного – игнорирующий характер эмоционального сопровождения, отношение к ребенку как к объекту, ориентация на приучение к режиму, на знания о развитии ребенка и мнения других, претензии к особенностям ребенка и жалобы на необходимость отдавать ему все силы, нехваткой времени на себя, неудовлетворенность условиями, отношением других; амбивалентного - резкая конфронтация ценности ребенка, противоположные тенденции в сопровождении отрицательных и положительных состояний ребенка, конфликт между своим состоянием и необходимостью подчиняться мнению других, неудовлетворенность собой, отношением других к ребенку и себе, осуждение себя наряду с оправданием; аффективно отвергающего – низкая или отрицательная ценность ребенка, сочетание игнорирования и агрессии в эмоциональном сопровождении ребенка, низкая родительская компетентность и некачественное удовлетворение потребностей ребенка. Большинство классиков системного семейного подхода считает соматические нарушения ребенка симптомами разлада в межличностных отношениях внутри семьи, особое внимание уделяется отношениям ребенка с матерью. Знание о стиле материнского отношения к ребенку будет способствовать формированию объемной терапевтической картины, поможет дополнить набор практических рекомендаций и в большой степени обусловит поведение самого педиатра с присутствующими на приеме. В задачи педиатра не входит коррекция стиля, который часто обуславливает возникновение определенных проблем со здоровьем ребенка, однако важно понимать, что вышеперечисленные рекомендации по установлению успешного контакта с родителем должны корректироваться под каждый конкретный пример. В каждом из них, даже в случаях возникновения антипатии к родителю, возмущения его поступками или словами, важно занимать не оценивающую или осуждающую, но поддерживающую позицию.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

К практическому занятию

для студентов 2 курса

По специальности педиатрия

Дисциплина: Введение в специальность

Тема:

Саратов - 2012

Понятие внутренней картины болезни

Одним из важнейших элементов в личностной структуре больного является его отношение к болезни . ВКБ в определенной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а в ряде случаев и определяет это поведение. Это весь тот огромный внутренний мир больного, который представляет собой сложное сочетание восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм. Поэтому в практической работе мед. персонала необходимо учитывать закономерности формирования и функционирования ВКБ.

Факторы, влияющие на формирование внутренней картины болезни

Среди факторов, влияющих на отношение человека к болезни, выделяют природу самого заболевания и различные социально-психологические свойства.

Возрастные особенности - играют существенную роль при формировании определенного типа реагирования на болезнь. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид больного, делают его непривлекательным (например, кожные, аллергические заболевания), калечащие травма (ожоги) и операции. Это связано с системой жизненных ценностей, расстановкой приоритетов у молодого человека, для которого большую ценность имеет удовлетворенность собственной внешностью.

Профессиональный статус - значимой становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. Например, оперный певец психологический может тяжелее воспринимать ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка.

Особенности темперамента - с темпераментом связаны переносимость боли и ограничения активности. Особенности восприятия боли у разных людей зависят от их личных «болевых порогов». У одного – порог низкий , вследствие чего болевые ощущения возникают даже при незначительном повреждении, тогда как у другого – высокий порог боли и он ощущает боль лишь при серьезных травмах. Низкий болевой порог характерен для холериков и меланхоликовпо сравнению с сангвиниками и флегматиками. Известно, экстраверты и интроверты по-разному реагируют на боль. По мнению Г. Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции, в т.ч. болевой, менее интенсивно, чем интроверты.

Особенности воспитания - личное восприятие заболевания формируется на основе семейного воспитания отношения к болезням в целом, способам их перенесения, определения места понятия здоровье – болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Особенности личности. Верующие люди нередко психологически более стойко реагируют на болезни с летальным исходом, им несвойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу.

Типы отношения к болезни

Отношение к болезни, как и всякое другое отношение, явля­ется индивидуальным, избирательным, сознательным (или спо­собным стать таковым), т.е. отражает личностный уровень боль­ного.

Сбор жалоб

Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.

Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).

При изложении жалоб в истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.

Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:

Жалобы больного при поступлении в клинику:

· боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;

· изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастала;

· чувство быстрого насыщения во время еды;

· запоры (стул 2 раза в неделю).

Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).

Анамнез заболевания

Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента.

Анамнез болезни должен включать:

· описание начала заболевания или первого дня болезни;

· динамику симптомов и синдромов;

· проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);

· проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;

Пример. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя 2-3 часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали. В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде, а также через 2-3 часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры. Временное облегчение приносил прием альмагеля. Поступает на обследование и лечение.

Пример. Отмечает плохую переносимость физических нагрузок, предпочитает спокойные игры, часто болеет ОРВИ, отстает в физическом развитии (имеет дефицит массы тела). Диагноз ВПС установлен с рождения, наблюдается детским кардиологом и кардиохирургом. Получает курсы кардиотрофической терапии не реже 2 раз в год. Последняя госпитализация год назад. Поступает на плановое обследование и коррекцию терапии.

Анамнез жизни

Сбор анамнеза у детей разного возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста

Возраст родителей на момент рождения ребенка (слишком юный возраст матери, поздние роды – после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья).

Наследственность (генеалогический анамнез). Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение – дедушки и бабушки, II поколение – отец, мать, тети, дяди, III – пробанд (обследуемый ребенок), его братья, сестры, в том числе двоюродные. Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента.

Пример. Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения (дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта), пищеварения (язвенная болезнь у тетки по отцовской линии), по аллергическим заболеваниям (нейродермит у матери пациента).

Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни. По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент интересовался данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников. Например, при подозрении на аутоиммунный процесс, необходимо спросить у родителей ребенка, не было ли у родственников ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, инсулинзависимого сахарного диабета и т.д. При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т.п. (вагозависимые болезни).

Антенатальный анамнез.

· Какая по счету беременность.

· Срок между этой беременностью и предшествующей (или абортом) – для рождения здорового ребенка необходим интервал между беременностями не менее 2-3 лет, при промежутке менее 1 года выше риск рождения больного ребенка из-за нарушенного функционирования фетоплацентарного барьера. Как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворождения, недоношенные дети).

· Желанность ребенка, планирование беременности.

· Как протекала данная беременность: токсикозы (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, анемия) или заболевания матери во время беременности (в какие сроки), прием лекарств.

· Профессиональные вредности беременной, использование декретного отпуска.

· Патология плода или плаценты по данным УЗИ.

Интранатальный анамнез.

· Роды своевременные, преждевременные, переношенная беременность.

· Длительность родов (стремительные или затяжные).

· Физиологические или патологические (в тазовом предлежании, кесарево сечение).

· Акушерские пособия, осложнения.

· Период новорожденности.

· Сразу ли закричал ребенок.

· Оценка по шкале Апгар – удовлетворительное состояние – 8-10 баллов.

· 3 степени асфиксии новорожденного.

· Легкая асфиксия – 6-7 баллов.

· Средней тяжести – 4-5 баллов.

· Тяжелая – 0-3 балла.

· Вес и рост при рождении.

Физическое состояние недоношенных детей оценивают по специальным таблицам, определяют соответствие параметров массы и роста гестационному возрасту.

У доношенного ребенка оценивают массо-ростовой коэффициент (МРК): масса в граммах делится на рост ребенка в сантиметрах (норма 60-80).

При МРК менее 60 делают заключение о наличии пренатальной гипотрофии.

I степень – МРК=59-56.

II степень – МРК=55-50.

III степень – МРК=49 и менее.

Наличие родовой травмы, пороков развития.

Время приложения к груди, убыль массы и время восстановления веса новорожденного.

Желтуха новорожденного (физиологическая или патологическая: появилась в первые сутки, держалась более 10 дней).

Заживление пупочной ранки.

Состояние кожи.

Резус и АВО-конфликты, другие заболевания.

Сроки выписки из родильного дома.

Вскармливание:

· естественное – до какого возраста, активность сосания, время пребывания ребенка у груди, режим кормлений, меры по борьбе с гипогалактией;

· смешанное или искусственное , правильность введения докорма, прикормов, соков.

Объективное обследование

(status praesens)

Объективное обследование больного начинается с оценки общего состояния. Тяжесть состояния пациента определяет очередность, объем и место проведения лечебных мероприятий, необходимость, возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.

Status praesens objectivus (данные объективного исследования).

Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней степени тяжес­ти, тяжелое, крайне тяжелое).

Критерии тяжести состояния

1. Наличие объективных жалоб.

2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:

· изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);

· нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):

· сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;

· ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;

· сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;

· кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;

· изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);

· нарушения гомеостаза – изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

4. Положение:

активное;

вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;

пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Степени тяжести состояния:

Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.

Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.

Крайне тяжелое – появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» – последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Затем описывают:

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

Аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Внимание! Все системы описывают по следую­щим 4 признакам и только в определенной последовательности:

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.


СХЕМЫ.

Г. Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные и аллерги­ческие заболевания).

3. Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ре­бенка до дедов и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей и состояние их здоровья; если умирали, то от каких причин? По­лученные данные отражаются в генетической карте.

ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

Темперамент человека считают наиболее устойчивой его характеристикой. Проанализировав различие между вашим темпераментом и темпераментом ваших родителей вы можете найти причины многих разногласий между вами и раздражения во взаимоотношениях. Темперамент определяет степень энергичности человека, влияет на его отношение к болезни.

Меланхолик Холерик

Легко расстраивающийся Чувствительный

Тревожный Беспокойный

Склонный к рассуждениям Агрессивный

Пессимистичный Изменчивый

Сдержанный Импульсивный

Необщительный Оптимистичный

Тихий Активный

Интроверт- Экстраверт-

Баллов 24 балла

Флегматик Сангвиник

Пассивный Общительный

Рассудительный Разговорчивый

Управляемый Спокойный

Осмотрительный Лидирующий

Внушающий доверие Контактный

Доброжелательный Отзывчивый

Миролюбивый Жизнерадостный

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Этический кодекс Российского врача.

3. Бордовская Н.В. Реан А.А. Педагогика. Учебник для вузов. – С - Пб., 2006.

4. Нуркова В.В., Березанская Н.Б. Психология – М. - 2006. (фонд кафедры философии, гуманитарных наук и психологии).

5. Биоэтика. Учебное пособие. - Саратов - 2007. – 244 с.

Дополнительная:

1. Глыбочко П.В., Жданов Г.Г., Хижняк Д.Г. Правовые аспекты медицины.- Саратов 2006,- 93с

2. Седова Н., Эртель Л. Право и этика в педиатрии: проблема информированного согласия в педиатрии. Москва, 2004

3. Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с. – С. 97 – 105; С. 139 – 168; С. 364 – 378.

4. Дарвиш О.Б. Возрастная психология / О.Б. Дарвиш.: Учебн. пособие для студ. вузов под ред. В.Е. Клочко. – М.: Изд – во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. – 264 с. : илл.

5. Петрова Н.Н. Психология для медицинских специальностей: учебн. Для студ. сред. мед.учеб. заведений – М.: Издательский центр «Академия», 2006. – 320 с.

6. Библиотека Гумер - http://www.gumer.info/bibliotek_Buks/Pedagog/index.php

7. Педагогическая библиотека – http://pedlib.ru

8. Биоэтический форум www.bioethics.ru/rus/whatbio/

9. Интернет – ресурс - http://eduscan.net/standart/060103\

  1. Учебно-методический комплекс «Психология и педагогика» на образовательном портале СГМУ.

Составитель:_к.м.н. ассистент Воротникова Н.А.

«________»________________2012 г.

Методические указания обсуждены на заседании учебно-методической конференции кафедры протокол №____9__ от «_26_»_января__2012 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

К практическому занятию

для студентов 2 курса

По специальности педиатрия

Дисциплина: Введение в специальность

Тема:

«ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ ВРАЧА-ПЕДИАТРА С БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ»

Саратов - 2012

Тема: «Особенности общения врача-педиатра с больным ребенком»

1. Место проведения: учебная комната кафедры госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии, палата для детей младшего возраста (палата для детей старшего возраста).

2. Продолжительность семинара: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа –50 мин.)

3. Цель занятия:- привить студенту навыки практического общения с пациентамиразличных возрастных групп (грудного, младшего дошкольного, младшего школьного, подросткового и старшего школьного возрастов) в стационаре соматического профиля.Развивать знания основ психологической и педагогической наук, научных дисциплин, необходимых в будущей профессиональной деятельности в качестве врача, продолжать формирование мировоззрения, развитие профессиональных способностей и качеств студентов как будущих врачей-педиатров. Применять на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в своей профессиональной деятельности.

4.Мотивационная характеристика занятия: Болезнь оказывает психогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она заставляет изменять свои планы на будущее, вносит коррективы в настоящее, в ряде случаев возникает трансформация системы жизненных ценностей.При тяжелой и/ или хронической соматической болезни снижается выносливость человека к физическим и психическим нагрузкам, что также является существенным фактором влияния болезни на психику. Заболевание ставит под угрозу самооценку больного, приводит к депривации его важных физиологических потребностей, вызывает целый каскад фрустраций. Негативное отношение к болезни со стороны окружающих усиливает чувство неполноценности, а гиперопека может провоцировать социальную и психологическую беспомощность.

Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правиль­ная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний, прежде всего знакомства с этапами психического и физиче­ского развития ребенка.

Взаимоотношения врача и больного, а также врача и родст­венников больного или его доверенных лиц было и всегда будет основой медицинской практики. Даже самая совершенная тех­ника не заменит взаимодействия врача и больного. Хороший ре­зультат в практической медицине может дать только сочетание доверительных человеческих отношений между врачом и паци­ентом с применением новейших достижений в диагностике и ле­чении.

5.В результате занятия:

Студент должен знать :

1. Организацию работы и роль режима детского соматического стационара;

2. Суть педагогического аспекта профессиональной деятельности врача и медицинского воспитания;

3. Принятые в обществе моральные и правовые нормы; правила врачебной этики; законы и нормативные правовые акты по работе; сохранять врачебную тайну;

4. Этапы психического развития ребенка;

5. Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь;

6. Понятие внутренней картины болезни (ВКБ);

7. Классификацию типов реакции личности на болезнь;

8. Психологические аспекты общения с больным ребенком (варианты подходов к ребенку);

9. Типы темперамента и методику его определения;

10. Основные типы акцентуаций характера и методику определения.

Студент должен уметь :

1. Использовать коммуникативные техники при общении с больными детьми;

2. Применять полученные знания в практике воспитания пациентов;

3. Собрать жалобы у больного (его родителей);

4. Собрать анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет);

5. Собрать анамнез жизни ребенка старшего возраста;

6. Собрать и изучить семейный анамнез;

7. Полученные данные семейного анамнеза отобразить графически – составить генеалогическую карту данного пациента;

8. Собрать данные о материально-бытовых условиях семьи, где живет и воспитывается данный пациент;

9. Дать заключение по анамнезу жизни и заболевания;

10. Уметь предположить – какая система поражена у больного, острое или хроническое заболевание имеет место в данной ситуации, какие отрицательные факторы могли спровоцировать формирование настоящего заболевания или отягощать его;

11. Оценить состояние больного, положение в постели, сознание, настроение, сон;

12. Провести осмотр больного по органам и системам, дать предварительное заключение.

13. Определить искомую акцентуацию характера по данным проведенного тестирования (по Г. Шмишеку)

14. Определить темперамент пациента (по Г. Айзенку)

15. Выступить с публичной речью, вести дискуссии и полемики, редактировать тексты профессионального содержания;

16. Осуществлять воспитательную и педагогическую деятельность в условиях клиники;

17. Сотрудничать с больным ребенком; обучать детей, подростков правилам медицинского поведения, гигиеническим процедурам;

18. Формировать навыки здорового образа жизни;

19. Разрешать возможные конфликтные ситуации в условиях детского стационара.

Студент должен ознакомиться:

1. С перечнем необходимых документов и правилами госпитализации ребенка в соматический стационар;

2. С правилами санитарно – гигиенического режима пребывания детей подростков и членов их семей в педиатрическом соматическом стационаре;

3. С больными различного профиля и их родственниками; выявлять предпочтения с учётом индивидуальных особенностей, психоэмоционального и психологического статуса больного.

6.Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

№п\п Учебные элементы Наглядные средства обучения, технические средства обучения
Этапы психического развития ребенка
  1. Психология. Учебно-методическое пособие. Издательство СГМУ, 2007.
  2. Педагогика и методика преподавания. Методические рекомендации для специальности «сестринское дело» / Сост. к.э.н., доцент М.И.Белых, асс. Е.В. Беликина Саратов, Изд-во СГМУ, 2006.
С.Учебно-методический комплекс «Психология и педагогика» на образовательном портале СГМУ; Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями»; Универсальный медицинский справочник. Медицинская библиотека.
Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь
Классификация типов реакции личности на болезнь 1. Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями». Медицинская библиотека; Универсальный медицинский справочник.
Понятие внутренней картины болезни (ВКБ) 1. Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями». Медицинская библиотека; Универсальный медицинский справочник.
Классификация типов темперамента 1.Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с. 2.Медицинская библиотека; 3.Универсальный медицинский справочник.
Классификация основных типов акцентуаций характера 1.Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с. 2.Психология. Учебно-методическое пособие. Издательство СГМУ, 2007.
Определение темперамента пациента Опросник с ключом
8. Определение акцентуаций характера пациента Опросник с ключом
9. Опрос больного (его родителей) по жалобам Схема
10. Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет); Схема
11. Анамнез жизни ребенка старшего возраста Схема
12. Семейный анамнез Схема
15. Генеалогическая карта данного пациента Схема
16. Правила санитарно – гигиенического режима пребывания детей подростков и членов их семей в педиатрическом соматическом стационаре Правила внутреннего распорядка КБ СГМУ

Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные сложные измене­ния, которые позволяют индивидууму с определенной степенью ус­пешности адаптироваться в окружающей среде. Одним их наиболее распространенных вариантов систематики этапов развития личнос­ти является вариант, в соответствии с которым выделяют три этапа (фазы) становления личности.

Первый этап (адаптация) обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, овладения средствами и формами де­ятельности. На этом этапе вначале (3-5 лет) приобретаются более простые, а затем (9-12 лет) более совершенные навыки и умения, а также происходит процесс выделения себя из окружающей физи­ческой и социальной среды.

К концу 3-го года у ребенка уже появляются представления о действительности и о себе, но он еще не выделяет полностью себя из происходящих событий. В возрасте 3-5 лет ребенок осваивает ка­тегории пространства и времени и это выражается в том, что он начи­нает пользоваться в речи предлогами, союзами, местоимением «я» и глаголами в первом лице.

В это время возникают богатые возможности для использования представлений настоящего и некоторых представлений пережитого, сохраняющихся в памяти более длительный срок. С 7 лет дети начи­нают довольно определенно дифференцировать правую и левую сто­роны тела, причем сначала на себе, а затем на собеседнике. Этот важный этап в формировании представления о «схеме тела» в разви­тии самосознания ведет к расширению и углублению представления ребенка о своем «я». Продолжается созревание временных представ­лений, и это проявляется в том, что ребенок начинает ориентиро­ваться в днях недели.

В возрасте 7-11 лет ребенок приобретает способность, наряду с практическим оперированием непосредственно существующими объектами, строить план действия в уме.

Второй этап развития психической деятельности и личности по­лучил название этапа индивидуализации. В этот период (до 15-16 лет) отмечается стремление индивида к максимальной персонализации. Формирующееся на этом этапе индивидуальное сознание еще в зна­чительной мере эгоцентрично; для ребенка его индивидуальное пе­реживается как более актуальное, чем общественное. В указанном возрасте уже возникают условия для широкого использования аб­страктных понятий, для построения абстрактных концепций, гипо­тетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью про­верки своих гипотез. С данного периода создаются условия для науч­ного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый напо­ловину живет и действует исключительно для будущего.

Третий этап (интеграция) - это формирование социального (об­щественного) стереотипа личности (16-21 год). Взаимоотношения юноши с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде.

Форми­рование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуаль­ных) и самосознания завершается в юношескомвозрасте.

В системе «медсестра-ребенок» существует важнейшее промежуточное звено - мать, родители и родственники.

К сожалению, больной малыш часто не может самостоятельно описать свои жалобы, характер и локализацию боли, а также время начала заболевания. В связи с этим педиатр или медицинская сестра, как правило, составляет представление о болезни маленького пациента на основании жалоб, предъявляемых родителями, объективного осмотра ребенка и данных дополнительного обследования.

Таким образом, медицинская деонтология предъявляет особые требования к медработникам, работающим с детьми. Ведь их деятельность основана не только на прямом контакте с детьми, но и на общении с ближайшими родственниками, в первую очередь с матерью ребенка, с ее восприятием состояния здоровья своего ребенка и характерологическими особенностями.

Поэтому, успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений между ребенком, медработником и матерью. А для этого медработник должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим маленьким пациентом и его матерью.

Родители в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. Мать тяжелобольного в той или иной степени психически травмирована, и ее реакции могут быть неадекватными. Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами участия, но и создать ей необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. При необходимости обучают родителей (мать) выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.

Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и сохранять внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

Большого такта требует беседа медицинской сестры с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением.

Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинская сестра должна называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не употреблять такие слова, как «мамаша» и «папаша».

Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях тесные и частые. Правильная тактика общения среднего медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие в межличностных взаимоотношениях медицинский работник - больной ребенок - его родители.

Содержание статьи:

Безнадежно больной человек - это тот паллиативный пациент, показатели здоровья которого дают ему минимальные шансы на жизнь. Возрастной фактор при этом не имеет какого-либо значения, потому что подобный приговор судьба оглашает и взрослым, и детям. Близким людям тяжелобольного человека следует прислушаться к рекомендациям этой статьи, чтобы облегчить участь инкурабельного пациента.

Описание и варианты паллиативного лечения

Для начала необходимо расшифровать уже озвученные термины, которые могут быть неизвестны для простого обывателя, не столкнувшегося с подобной бедой.

Паллиатив - это лечение при отказе жизненно важных органов человека, которое позволяет облегчить его страдания, но не способно избавить пострадавшую сторону от самой патологии.

Инкурабельный больной - это пациент, которого спасти практически невозможно с точки зрения современной медицины.

Хоспис - заведение, где человек на паллиативе получает соответствующий уход и моральную поддержку.

Прежде чем говорить о помощи таким людям, необходимо разобраться в самом восприятии пациентом случившегося с ним несчастья. В данной ситуации речь идет о двойной реакции при возникшей проблеме: ужасе самого больного при постановке страшного диагноза и беспомощности его ближайшего окружения из-за некомпетентности в озвученном вопросе.

Множество ныне модных клиник просто процветает за счет посредников так называемого медтуризма. Больные и их родные хватаются за ту соломинку, которую предлагают им известные реабилитационные центры. Испания и Германия уже прославились тем, что берут на так называемое экспериментальное лечение детей с последней стадией нейробластомы (рак у малышей, возникающий от года до трех лет их маленькой жизни). Индия известна своим стремлением подарить человеку новое сердце даже при весьма запущенной стадии заболевания неоперабельного пациента. Корея всегда готова помочь буквально каждому при любом диагнозе, и от нее не отстает Турция вместе с Израилем.

Вопрос в данном случае не в вариантах, что предлагают известные клиники, которые берутся спасти инкурабельного человека и запрашивают неимоверные суммы за свои услуги. Дилемма заключается в том, как правильно организовать (пусть даже на дому) помощь безнадежно больным людям. Речь уже идет о паллиативе, когда человеку необходимо скрасить последние дни жизни при максимально грамотной организации его быта.

Правила общения с безнадежно больными людьми

При оповещении о страшном диагнозе родным следует придерживаться такой стратегии, которая нанесет наименьший моральный ущерб инкурабельным людям.

Как общаться со взрослым


Некоторые люди считают, что лучше всего сделать безмятежный вид при полном бездействии, когда к ним в дом постучалась беда подобного рода. Однако специалисты рекомендуют вести себя следующим образом, если родной душе поставлен опасный для жизни диагноз:
  • Приведение позитивных примеров . Безнадежно больному человеку лучше рассказать о победе над смертельной болезнью той же Дарьей Донцовой, Иосифом Кобзоном, Кайли Миноуг, Лаймой Вайкуле и Родом Стюартом. При этом не стоит упоминать горький опыт Жанны Фриске, Патрика Суэйзи, Анны Самохиной и Жаклин Кеннеди. Подобную информацию необходимо преподносить дозировано и исключительно в позитивном ключе. При этом надо избегать ложного оптимизма, который только расслабляет того, кто попал в беду.
  • Ограничение пользованием интернет-ресурсами . Безнадежно больному человеку не помешает общение на форумах с такими же горемыками, как и он. Однако повышенный интерес к информационным статьям касательно его неизлечимой патологии необходимо поставить под запрет. Лишние переживания инкурабельному больному ни к чему, потому что они затем могут обернуться рецидивом и дополнительными переживаниями для его ближайшего окружения.
  • Разумный подход к сбору средств на лечение . В последние годы социальные сети позволяют открывать группы помощи тяжело больным людям по четко установленным администрацией сайтов правилам. Однако в предоставленных пожертвователям документах довольно часто прослеживаются рекомендации специалистов о паллиативном лечении, когда человеку уже помочь практически невозможно. В данном случае давать советы очень сложно. Некоторые родственники принимают тщательно обдуманное решение в виде помещения своего близкого в хоспис или забирают его домой, а не ведут бесконечный денежный сбор для бессмысленного лечения за границей.
  • Предложение вести фотоальбом . При этом не важно, находится больной в хосписе или дома. Следует посоветовать ему освещать каждый свой день жизни в виде литературного очерка. Специалисты рекомендуют при этом разнообразить дневник фотографиями родных или пациентов, которые находятся в одном отделении с неизлечимо больным человеком.
  • Заключение определенного союза . Должен состояться так называемый союз «инкурабельный больной - медики - близкие». В ином случае возникнут взаимные претензии, которые только усложнят проводимое паллиативное лечение.
  • Борьба за качество жизни . Общение с больными людьми подразумевает не предоставление ложной надежды инкурабельному пациенту и искусственное продление его жизни, а улучшение условий проживания такого человека. Все усилия родственников и друзей должны быть направлены на то, чтобы пострадавшая сторона поняла, что ее любят и останутся с ней до конца.

Внимание! При общении с человеком на паллиативном лечении необходимо поспешая не торопиться. Подобный парадокс расшифровывается как рекомендация от специалистов при трезвой оценке ситуации дать понять родной душе, что за нее борются и на контакт с ней всегда найдется свободная минутка.

Особенности общения с больным ребенком


В данном случае говорить тяжелее всего, но проблему замалчивать не имеет смысла. Безнадежно больные дети требуют следующего к себе подхода со стороны взрослых людей, которые должны проявить максимальную мудрость:
  1. Замалчивание проблемы . Взрослый однозначно должен знать о том, что происходит с его организмом. Относительно маленького ребенка можно поспорить с данным вопросом. Ему все же не стоит вникать во все тонкости существующей беды, которая произошла с ним. «Меньше слов - больше дела, заботы и любви» должно стать девизом для родителей таких детей.
  2. Акция «Подари мне детство» . Взрослые должны понять, что при неизлечимом заболевании их сына или дочки они должны (нет, обязаны!) наполнить последние дни паллиатива своего ребенка самыми яркими впечатлениями в его недолгой жизни. В этот период можно даже позволить ему делать то, что запрещалось ранее.
  3. Подарок каждый день . Безнадежно больной малыш может просто не увидеть следующий свой день рождения, Рождество и новогоднюю елку. Разве не стоит при этом ему дарить каждый день небольшой презент, зная об опасности его заболевания?
  4. Приобретение домашнего любимца . В данном случае лучше всего завести кота, который всегда остро чувствует проблемы со здоровьем у своего хозяина. Если не существует противопоказаний по общению ребенка с животным, то данное приобретение принесет успокоение безнадежно больному малышу. Практика показывает, что именно в этот сложный для себя период дети просят купить им четвероного друга и даже ведут заранее дневник для записей по уходу за ним.
  5. Постоянное нахождение рядом с ребенком . Все повседневные дела подождут, когда любимое чадо выписано на паллиатив. Каждую минуту и секунду родители должны проводить с тяжелобольным ребенком. В идеале пригласить пожить на это время старшее поколение семьи, теть, дядь и крестных, к которым привязан малыш или подросток.
  6. Работа с психологом . Инкурабельные маленькие пациенты просто нуждаются в данной помощи. В хосписах подразумевается подобная психологическая помощь, но не все родители согласны отдать свою кровинку в чужие руки. Следовательно, им необходимо дополнительно искать специалиста, который поможет наладить общение с их больным ребенком.
  7. Направление детей в хоспис . Речь идет о последних месяцах (днях) маленького пациента. Однако именно в озвученном заведении ребенок узнает, что такое квалифицированный уход. Родителям стоит прислушаться к данной рекомендации, потому что они часто подвергают своих детей мукам при возможности избежать их. У них два выбора: бороться до конца при нулевом шансе или потерять ребенка, не выматывая его при этом очередными сомнительными заграничными исследованиями.

Табу при общении с безнадежно больным человеком


Нетактичность в данном вопросе вовсе не говорит о черствости со стороны близких людей того, кто попал в сложную жизненную ситуацию. Стремясь сделать как лучше, они из-за своей некомпетентности часто допускают следующие ошибки:
  • Чрезмерное внимание . Если люди безнадежно больны, то они однозначно требуют максимальной к себе заботы и тщательного ухода. Однако некоторые родственники слишком увлекаются этим процессом, лишний раз показывая пострадавшей стороне всю плачевность ее положения. Чрезмерный оптимизм также будет неуместен, потому что больные люди остро чувствуют фальшь и откровенное притворство.
  • Повышенная таинственность . Любой бы из нас насторожился, когда при нем начинают говорить шепотом с трагическим выражением лица. Особенно больных может напрячь ситуация, когда при их появлении родные замолкают или пытаются резко перевести разговор на другую тему.
  • Размышления о бренности жития . Безусловно, подобные изречения имеют глубокий философский смысл. Однако в озвученном случае следует прекратить излишнее красноречие. Больной, если он в курсе происходящего с ним, и сам в состоянии понять критичность ситуации (исключение - болезнь Альцгеймера).
  • Поиск исцеления в нетрадиционном лечении . В качестве примера можно привести случай, когда общественность возмутила новость, что при раке желудка родители долго поили свою малышку мочой. При этом папа и мама реально считали уринотерапию идеальным средством избавления от всех недугов. В итоге ребенок закончил свою жизнь в страшных муках, когда мог лишний раз обнять любимую игрушку в палате хосписа под присмотром специалистов.
  • Выяснение отношений с врачами . Довольно часто родственники занимаются таким нелицеприятным делом прямо на глазах у безнадежно больного пациента. Пытаясь найти выход своей боли и делая виноватыми медиков, они некорректным поведением приносят вред своему близкому, а не поддерживают его.
Как общаться с безнадежно больными людьми - смотрите на видео:


Соблюдение правил при общении с больным человеком бывает иногда настолько успешным, что даже люди с таким диагнозом, как лейкоз, входят в стойкую 5-годичную ремиссию, после которой у пострадавшей особы снимается инвалидность. Некоторые смертельно опасные заболевания заканчиваются полным выздоровлением, если пациенты верят в себя, находятся не на последней стадии развития патологии и имеют рядом надежных друзей с финансовой и моральной поддержкой.

ТЕМА: «Психология больного ребенка»

Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правильная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний, прежде всего знакомства с этапами психического и физического развития ребенка. Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные сложные изменения, которые позволяют индивидууму с определенной степенью успешности адаптироваться в окружающей среде. Каждый этап индивидуального развития зависит как от конституциональных (генетических) факторов, так и от влияния окружающей среды, особенностей воспитания и различных вредоносных факторов, включая болезни. Особое значение имеют особенности личности (характера) больного ребенка.

Индивидуальное развитие характеризуется качественными изменениями личности ребенка в целом, отражающими ее прогрессирующее движение от низших к высшим уровням психической деятельности. В онтогенезе личности исследователи выделяют определенные качественно специфические стадии, или этапы, названия и количество которых различаются у разных авторов. Одним их наиболее распространенных вариантов систематики этапов развития личности является вариант, в соответствии с которым выделяют три этапа (фазы) становления личности.

Первый этап (адаптация) обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, овладения средствами и формами деятельности. На этом этапе вначале (3-5 лет) приобретаются более простые, а затем (9-12 лет) более совершенные навыки и умения, а также происходит процесс выделения себя из окружающей физической и социальной среды.

Второй этап развития психической деятельности и личности получил название этапа индивидуализации. В этот период (до 15-16 лет) отмечается стремление индивида к максимальной персонализации. Формирующееся на этом этапе индивидуальное сознание еще в значительной мере эгоцентрично; для ребенка его индивидуальное переживается как более актуальное, чем общественное. В указанном возрасте уже возникают условия для широкого использования абстрактных понятий, для построения абстрактных концепций, гипотетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью проверки своих гипотез. С данного периода создаются условия для научного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый наполовину живет и действует исключительно для будущего.

Третий этап (интеграция) - это формирование социального (общественного) стереотипа личности (16-21 год). Взаимоотношения юноши с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде. Формирование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуальных) и самосознания завершается в юношеском возрасте.

Влияние болезни на психическое развитие ребенка младенческого возраста

С давних пор известно, что ряд болезней (некоторые нейроинфекции, детские инфекционные болезни) может остановить психическое развитие ребенка. Однако задержка развития психики может возникнуть не только вследствие самих болезней и связанного с ними поражения головного мозга, но и вследствие влияния среды, в которой находится ребенок. Наиболее известными причинами задержки психического развития являются случаи так называемой педагогической запущенности и госпитализма. В этих случаях в результате неадекватных условий развития ребенок лишен возможности контактов со взрослыми, благодаря которым у него формируется эмоциональность, создается возможность получать информацию и накапливать запас знаний, усваивать более сложные формы поведения. Особенно неблагоприятно сказывается дефицит общения со взрослыми в первый год жизни ребенка или в младенческом возрасте.

Младенческий возраст подразделяется на три этапа:

    новорожденность (первые 4-6 недель), когда ребенок подготавливается к общению со взрослыми;

    первое полугодие, во время которого ведущей деятельностью становится ситуативно-личностное общение со взрослым;

    второе полугодие жизни, когда ведущей становится предметно-манипулятивная деятельность.

Явления госпитализма, обусловленные дефицитом общения ребенка со взрослыми в первый год жизни, могут возникать при длительном нахождении его в медицинском стационаре, где педагогическая работа с грудными детьми неудовлетворительна. Помимо этого о госпитализме (от лат. hospitallers - гостеприимный) говорят при раннем разлучении ребенка с матерью (помещение в дом ребенка, а также, если ребенок находится в семье, где ему не уделяется необходимого внимания (асоциальные семьи, малоэмоциональные «холодные» матери)).

Не имея достаточного контакта со взрослыми, ребенок испытывает резкий дефицит эмоционально-сенсорной стимуляции - психическую депривацию, которая возникает вследствие такой жизненной ситуации, когда субъект не получает на протяжении длительного времени удовлетворения жизненно необходимых психических потребностей. Нахождение ребенка в условиях психической депривации, когда его внешний мир ограничивается рамками кроватки и висящими над ней одними и теми же игрушками, приводит к постепенному угасанию интереса к внешним раздражителям, в том числе и к общению со взрослыми.

В развитии явлений госпитализма прослеживается определенная динамика. При разлучении ребенка с матерью или другим близким человеком (особенно начиная с 6-месячного возраста, когда появляется нормальная потребность в общении) он вначале плачет, требует мать или того, кто может ее заменить. Через месяц у него появляется реакция «бегства», если к нему кто-то подходит. Еще через месяц он начинает избегать всех контактов с окружающим миром, его реакции на окружающее сводятся к минимуму, он уже не кричит, у него исчезают мимические выражения. Р.Спитц, занимавшийся проблемой госпитализма, возникающее при этом состояние крайней пассивности, выраженной апатии определял как «депрессию зависимости». Более распространенным термином, обозначающим подобные состояния у детей, который использовал в своем учебнике и Г.К.Ушаков, является аналитическая депрессия - «опирающаяся», зависящая от взаимоотношений с матерью.

Важнейшими психическими составляющими анаклитической депрессии являются атония и апатия, лишающие малыша вкуса к общению. Отмечаются также физические симптомы депрессии: бессонница, полный или частичный отказ от пищи, подверженность инфекциям, приостановка роста. Наиболее ярко депрессивные нарушения проявляются в поведении ребенка. На фоне общего снижения активности и безразличия, когда ребенок не реагирует на лица людей и новые игрушки, не кричит, если голоден или обмочился, У него повышается внимание и интерес к неодушевленным предметам и частям своего тела.

В дальнейшем можно наблюдать отставание в психоэмоциональном развитии ребенка. Сокращающийся объем вокализации отрицательно сказывается на дальнейшем развитии речи. В особо выраженных случаях наряду с задержкой общих темпов развития (способность самостоятельно сидеть, ходить и др.) отмечается утрата ранее приобретенных навыков. Внешне такие дети производят впечатление детей с глубокой задержкой нервно-психического развития, что действительно может иметь место в дальнейшем, если своевременно не будет поставлен диагноз и приняты меры по реабилитации. Перечисленные отклонения в основном обратимы, но для их устранения требуется активная помощь педагогов и психологов в течение длительного времени.

Гораздо более важными в работе медицинских учреждений являются мероприятия по предупреждению развития явлений госпитализма. Для этого целесообразно в максимально возможной степени сохранить контакт матери или другого близкого лица с ребенком во время пребывания его в стационаре, разрешать уход и общение. Если такая возможность отсутствует, то детям, помимо собственно медицинской помощи, требуется помощь лечебно-педагогическая. Недопустимо, чтобы уход за грудным ребенком сводился только к его кормлению и смене пеленок. Важно участие в уходе за ребенком педагогов, имеющихся в штате крупных больниц, а также использование эмоционально-игрового контакта с детьми в работе врачей, среднего и младшего медицинского персонала.

Реакция на болезнь у детей старше года

В детском возрасте наиболее четко выражены зависимость отношения к болезни и к пребыванию в больнице, с одной стороны, от индивидуального опыта ребенка и условий, в которых он воспитывается, а с другой - от этапа развития психики и степени зрелости его личностных особенностей.

У детей младшего возраста вследствие того, что самосознание полностью не сформировалось, нет дифференцированного отношения к болезни. В связи с тем, что еще не определилось «чувство болезни», жалобы ребенка, как правило, скудны. Помимо жалоб на боль, о заболевании может свидетельствовать его изменившееся поведение. Ребенок становится капризным, начинает ныть, не давая покоя матери, отказывается от еды и т.п. Может изменяться активность: он вял, перестает играть, все время стремится прилечь. Невротические и другие психогенные реакции на саму болезнь у детей дошкольного и младшего школьного возраста встречаются редко. Гораздо более выраженные реакции, дети дают на обстоятельства и манипуляции, связанные с болезнью.

Наиболее травмирующим моментом для многих детей, особенно не посещавших ранее детских дошкольных "учреждений, является госпитализация, воспринимаемая ими гораздо драматичнее по сравнению со взрослыми. Если взрослый человек, понимая ценность здоровья, согласен терпеть временные неудобства и неприятные манипуляции, то для ребенка госпитализация - это отрыв от родных, привычной обстановки и перспектива болезненных процедур.

Маленький ребенок живет минутой, он только в настоящем, прошлое и будущее для него не имеет конкретного значения. Для него важно отсутствие матери в данный момент и не имеет значения обещание, что мама придет. Сознательная реакция на присутствие матери у здорового ребенка выявляется уже к концу первого года жизни, и с этого времени можно наблюдать психогенные реакции на «отрыв» от матери. Педиатры отмечают, что дети, которые воспитываются в детских коллективах (ясли-сад), быстрее адаптируются к изменениям обстановки и лучше переносят болезненные и неприятные манипуляции.

При помещении в больницу без предварительной подготовки по экстренным показаниям у ребенка может возникнуть патологическая реакция протеста. Ребенок кричит, плачет, не отпускает мать, отказывается вступать в контакт с окружающими. Реакция протеста может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых детей явления протеста затем достаточно быстро редуцируются, и у них складываются хорошие отношения с врачом, обслуживающим персоналом и другими больными детьми.

У других пациентов могут возникнуть невротические расстройства, включающие также аффективные проявления. В основе их развития лежат механизмы фрустрации (от лат. frustratio - обман, тщетное ожидание). Негативное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворения потребности быть рядом с матерью, проявляется эмоциональным дискомфортом ребенка, его беспокойством, а иногда - отчаянием. В этом состоянии ребенок становится плаксивым, плохо ест, не вступает в контакт с окружающими, при посещениях родных у него наблюдается бурная реакция отчаяния с требованием забрать его домой. Другие дети, напротив, становятся тихими, пассивными, ни на что не жалуются, при общении с родителями также тихо и монотонно плачут.

Невротические состояния и депрессивные расстройства, возникающие у детей младшего возраста как реакция на госпитализацию, проявляются преимущественно вегетативно-соматическими нарушениями. Среди наиболее часто встречающихся можно отметить расстройства дефекации, энурез, рвоту, повышение температуры, обмороки. Как проявления депрессии у детей Г.К.Ушаков выделял ночные страхи, двигательное беспокойство, анорексию, нервный зуд, дисфории. Подобные расстройства могут усложнять диагностику и лечение основного заболевания, для их верификации иногда требуется квалифицированная консультация детского психиатра.

Реакции детей на госпитализацию зависят от доминирующих черт характера ребенка и особенностей его воспитания в семье. Наиболее тяжелые реакции наблюдаются у детей, которых родители часто наказывают, бьют, пугают врачом и уколами. Такие дети помещение в стационар и проводимое лечение воспринимают как наказание. Своеобразное наблюдение было сделано педиатрами: дети значительно легче переносят уколы в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, наказаниями.

Если родители всегда проявляли повышенное беспокойство о здоровье ребенка, со страхом говорили о больнице, то госпитализация такого ребенка всегда вызывает у него чувство страха, особенно если это ребенок дошкольного возраста. Для ослабления беспокойства и рассеивания страхов необходимо больше внимания уделять разговорам с ребенком, выяснению характера страхов.

Часто ребенок, воспитываемый как «кумир семьи» или в условиях «культа болезни», в больнице оказывается совершенно беспомощным, так как не имеет навыков самообслуживания и может подвергаться насмешкам товарищей по палате. Дети же, воспитываемые в условиях гиперопеки, особенно дети младшего школьного возраста, могут проявлять повышенный интерес к состоянию своего здоровья, испытывать в связи с этим беспокойство или, напротив, скрывать болезненные проявления во избежание запретов, которые на них обычно налагались в домашних условиях при любом недомогании.

Врачи-педиатры также должны помнить, что у них могут находиться на лечении дети с расстройствами интеллекта или другими видами психопатологии. Иногда реакции таких детей бывают настолько необычны, что дают основание врачу общесоматического профиля предполагать у них патологию психической деятельности (олигофрению, психопатоподобное поведение как результат органических заболеваний головного мозга, шизофрении).

Помимо детей с явной психопатологией могут наблюдаться дети с явлениями так называемого дизонтогенеза, реакции которых тоже не всегда понятны окружающим, и подход к ним должен быть особым. У детей с явлениями дизонтогенеза в результате патологии психического развития наблюдается дисгармония в развитии физических и психических функций с некоторым опережением психического развития. У них может наблюдаться изменение психической активности, нарушение коммуникативности (интерперсональных отношений) и координации психической деятельности. Порой наблюдается чрезмерная привязанность к одному из родственников, чаще к матери или бабушке. Дети не отпускают их ни на шаг, ходят за ними по пятам, короткие отлучки вызывают бурную реакцию, сопровождающуюся плачем. Помещение таких детей в детские учреждения или в больницу всегда заканчивается неудачей. В данных случаях необходима консультация психиатра.

В других случаях отмечается холодное, ровное отношение ко всем взрослым; ребенок спокойно, без слез и эмоциональной реакции, идет к близким и незнакомым людям, формально подчиняется режиму, но не вступает в контакт с окружающими.

Эти особенности развития ребенка могут не обращать на себя внимания родителей и не оцениваться ими как патология. Помещение ребенка в общесоматическую больницу обычно выявляет указанные особенности поведения. Врач должен уметь объяснить родителям, что такое поведение не является результатом чрезмерной любви к матери или дисциплинированности ребенка, а служит проявлением особенностей его психики, затрудняющим адаптацию. Иногда, в случае серьезных затруднений в работе с такими детьми, врач в ненавязчивой форме может рекомендовать родителям консультацию у специалистов - детского психиатра или психолога.